編者按：觀察者網今日特刊美國《時代》周刊今年2月20日發表的深度調查《苦澀的藥片：為什麼醫療帳單害慘了我們》，作者深入美國醫療行業，揭露醫院、製藥業、保險業整條利益鏈上的痼疾。美國的總體醫療成本是「發達國家俱樂部」經合組織（OECD）國家中最高的，美國的人均醫療成本也是最高的。另一方面，在歐巴馬醫改強制推行全民醫保以前，據美國聯邦政府人口普查數據，2009年時尚有5000萬美國人（約佔人口的16%）沒有任何醫療保險。高昂的醫療成本，讓沒有保險或保險額度很低的普通美國人，以及樂觀的美國「中產階級」生不起大病。美國究竟是怎樣走到這一步的？為何歐巴馬的醫保改革舉步維艱？美國醫療制度的深刻缺陷，值得警惕和思考。
2008年，美國的人均醫療成本為7000美元，效率之低居各國之冠
觀察者網全文翻譯，以饗讀者：
俄亥俄州蘭開斯特市的居民肖恩·雷基今年42歲。去年3月，他被檢出非霍奇金淋巴瘤， 妻子史蒂芬妮認為他應前往休斯頓市的安德森癌症中心接受治療。10年前，她父親曾在那兒治病，因此至少多活了8年。因此，父女倆對安德森中心的醫護人員都很信賴。
這對夫妻剛開始科技創業，沒錢購買綜合健康保險。他們目前投保的商業醫保是每月交469美元保費————即收入的兩成————住院期間可每天減免2000美元的費用。但史蒂芬妮打電話到安德森癌症中心預約時，接電話的女人卻告訴她：「我們不接受這種打折保險。」
一位開帳員對史蒂芬妮說，花六天時間過來檢查就得花掉48900美元，且需提前支付。史蒂芬妮只好請她母親幫忙開支票。「現在只能想盡一切辦法了。」她說。雷基夫婦飛往休斯頓市，留下史蒂芬妮的母親照料他們的兩個十多歲的孩子。
一周後，她又向母親借了3.5萬美元，好讓丈夫立即開始治療。據醫生判斷，治療不可拖延。雷基到達休斯頓以後，病情迅速惡化。「他渾身出汗，不停地顫抖，異常痛苦。」史蒂芬妮回憶道，「胸腔裡長了個很大的腫塊……越長越大。他怕得要命。」
她說，雷基在接待室耽擱了約90分鐘，因為醫院得核實支票是否已經兌現。雷基用信用卡預支7500美元後，才得以見到醫生。院方表示，雷基等候就醫的情況很常見。安德森癌症中心的外宣部門經理說：「醫療費用提前支付是很正常的，如果確實延誤了治療也只能說很不幸，這是美國所有醫院的問題。」
最後，檢查和初步化療費用共達8.39萬美元，每一筆都是先付錢、後治療。
費用為何如此之高？
在長達8頁的帳單上，344行字全是讓人費解的術語和符號，但仔細一看就能看出貓膩。例如有一行是「1片對乙醯胺基酚325毫克。」標價1.5美元，但其實這不過是泰諾罷了。你不用帶處方就可以在亞馬遜上花1.49美元買個一百片。
還有各種檢查項目都是大幅提價，例如「胸片，正側位71020」標價283美元。如有聯邦醫療保險（聯邦醫保，針對65歲以上老年人），該項檢查則只需20.44美元。
每抽一次血（「常規靜脈穿刺」）收費36美元，血液樣本每項檢測都要花23至78美元不等。全部加起來，光化驗費用就達1.5萬美元。如果雷基是老人，能夠享受聯邦醫保，那這些化驗費用只需要幾百美元。依據法律，聯邦醫保的支付金額約等於醫院提供服務所需的管理、設備、人員薪水的總成本。
一頁頁帳單翻下去更讓人瞠目結舌。一劑「利妥昔單抗600毫克」標價1.37萬美元。這是一種治療癌症的有效藥物。一般來說，其價格是4000美元/劑左右。安德森癌症中心的進價約為3000至3500美元。也就是說，這家非營利機構賣給雷基的救命藥價格漲了大約4倍。
我就此詢問安德森癌症中心，得到的是一份醫院的書面聲明：「費用計算對供應商、支付方、政府單位等各方來說都是很複雜的事情，我們的收費與其他醫療機構的差不多。」
這家醫院有理由這麼牛氣。雖然安德森癌症中心只是德克薩斯州大學的一個非盈利部門，但醫院收入遠超其世界級服務水平，2010財年的營業額達20.5億美元，利潤5.31億美元，高達26%的利潤率對於服務型企業來說已是天文數字。
中心主任羅納德·迪平侯就像掌管生意興隆的企業一樣，收入頗豐。他去年收入高達184.5萬美元，這還不算他主動放棄的額外報酬。據休斯頓《記錄報》報導，得州大學曾允許他「與三家大型製藥公司的經濟往來」，但他高調放棄了。
迪平侯的收入約為得州大學校長的2.5倍。後者的年薪約為75萬美元。這種情況在美國很常見，得州大學、史丹福大學、杜克大學和耶魯大學附屬醫院院長的工資要遠高於其大學校長。
去年訪問萊斯大學時，我萌生了撰寫本文的想法。萊斯大學位於休斯頓市商業中心的外圍，我走出校園，瞥見一英裡外好幾幢摩天大樓，玻璃牆反射的光線照亮了傍晚的天空。這簡直是杜拜。但我看到的是得州醫學中心而已。1300英畝的土地上屹立著280座高樓，全是醫院和相關醫療機構。安德森癌症中心是其中最有名的一家，有1.9萬僱員。毫無疑問，醫療產業已發展到巨大的規模。在休斯頓最大的10家企業中，5家是醫院。3家是能源公司，共1.4萬僱員。怎麼會這樣？我想。錢都是從哪兒來、往哪兒去的？我花了7個月時間，分析安德森癌症中心等醫院、醫生、製藥公司以及美國醫療體系中的各方。
包括肖恩·雷基在內的無數病人收到的帳單無法得到合理解釋，他們根本沒有選擇的餘地。病人面對高昂的價目表束手無策。
但那些在醫療行業工作的內部人士則對此習以為常。我們總是爭論應該誰來買單，卻忘了問那個更為根本的問題：這些高價帳單是怎麼回事？
雷基的帳單，以及其他6個例子，為本文提供了近距離觀察的機會，雷基和那些大型醫療保險公司在醫療體系這個賣方市場裡都是弱勢的買方。
結果便出現了美國新一輪的淘金潮，從特效藥、拐杖、人造植入器官、CT檢測儀以及各種醫療收費服務。全美城市都出現了相同的景象，免稅的「非營利」醫院轉變為各個城鎮最賺錢的企業，醫院的主管則常常是當地收入最高的人。而在大城市，甚至醫院的中層管理人員也收入頗豐，紐約斯隆凱特林癌症中心的14位行政主管年收入超過50萬美元，其中6個人超過了1百萬美元。
放眼全國，這些能量巨大的機構和天價帳單主宰了美國經濟，美國納稅人的醫療負擔是全世界最高的。美國20%的GDP用於醫療方面，而其他發達國家則是美國的一半。無論從哪個方面衡量，美國的醫療體系都比不上其他發達國家。
根據麥肯錫的調查，美國人的醫療花費是其後10個國家的總和：日本、德國、法國、中國、英國、義大利、加拿大、巴西、西班牙和澳大利亞。我們可能對600億美元的桑迪颶風救災資金感到驚訝。但你要知道，那只是相當於美國一個星期產生的醫療費用。美國人每年用於購買人造膝蓋和髖關節的金額高於好萊塢全年票房。美國人花在拐杖和輪椅等耐用設備上的錢則是這一數字的兩三倍，其中一個原因是，美國國會受到大量遊說，結果，聯邦醫療保險購買耐用醫療設備的價格要比在沃爾瑪的價格高25%至75%。
美國勞工部預測2020年發展最迅速的20個職位中，有10個與醫療行業有關。也許有人以為，美國最大的城市是金融服務之都，但紐約市最大的18家私人僱主中，有8家是醫院，只有4家是銀行。這麼多人救死扶傷是好事，但醫療拖累了全國經濟，納稅人、公司和消費者花這麼多冤枉錢，則說不過去。醫療正在蠶食美國的經濟和財富。
把麥肯錫以及其他研究機構的數據統合起來，總體上是這樣：今年美國人的醫療消費預計達2.8萬億美元。如果按照其他發達國家的人均醫療消費金額計算，這2.8萬億當中，7500億美元（總額的27%）是多花的。在2.8萬億美元中，通過為殘疾人和65歲以上公民提供的聯邦醫保，以及貧困人口享受的醫療補助計劃（Medicaid），總共是8000億美元，由聯邦政府支付。這8000億美元還在隨著物價和GDP迅速增長，變成聯邦政府的財政赤字。剩下的2萬億美元將由私營醫保公司和個人（包括沒有上保險和交保費的人群）支付。
家住康乃狄克州斯坦福市的珍妮斯，今年64歲，退休前是一名售貨員。去年夏天，她突然感到胸口疼，救護車把她送進了斯坦福醫院的急救室（名義上是非盈利機構），醫院距住地才4英裡。經過幾小時診斷，結果她只是消化不良，就被打發走了。故事還沒完。
這次診療花了她2.1萬美元：救護車費用995美元，醫生診斷費3000美元，醫院診療費1.7萬美元。
她失業已1年，也沒有上醫保。帳單上有三次標價為199.5美元的肌鈣蛋白檢測，這項檢測可查出患者是否有心臟病。有些醫療機構常做這項檢測，因此並無大礙。問題在於價格。斯坦福醫院發言人說這個價格是根據「定價表」來的。據悉，每個醫院都有自己的定價表。以前，定價標差不多是一本電話簿的厚度，而現在則是一個龐大的電腦文件，包含無數項目。
斯坦福醫院的定價表包羅萬象，其中當然包括珍妮斯做的血液測試。這似乎應該是一份重要文件。但每當我向各家醫院提起此時，院方都會假裝不知道。他們想法設法轉移話題，或者輕描淡寫。我很快明白過來，他們希望外人不要去關心定價表。這是價值萬億美元的醫療帳單的基礎，但似乎沒有任何商議過程或原則可言。
珍妮斯64歲，沒到65歲，所以無法享受聯邦醫保。但是，對比同一個肌鈣蛋白檢測的價格可以讓我們管窺定價表在醫療危機中所扮演的角色，並評估199.5美元的價格有多大合理性。聯邦醫療保險收集每一種治療、化驗及其他服務的數據，強調非營利性醫院應該維持成本，但不得盈利。因此，根據法律，聯邦醫療保險應該補償醫院的所有服務成本，包括管理、資本運營、高管薪酬、、員工保險、地區差異帶來的額外生活費，甚至醫學院學生的教育費用。
如果享受醫保，肌鈣蛋白檢測費用只需13.94美元，而不是珍妮斯支付的199.5美元。
珍妮斯接受的全血細胞計數檢測標價157.61美元，如果你是急診室愛好者，那你應該記得，喬治克·魯尼一晚上要接受好幾次這個化驗項目。在康乃狄克州，這個化驗項目的醫保價格為11.02美元。醫院人士竭力宣稱，聯邦醫療保險沒有補償全部成本，平均每位病人要讓醫院損失約10%的錢。但就算在11.02美元的基礎上提高10%，也遠達不到157.61美元的程度。每家醫院的領導都在抱怨聯邦醫療保險的補償率。補償率是由國會制定的，美國醫院協會去年花了1859041美元用於遊說國會議員。
但是，史丹福大學向美國衛生部提交的年度費用報告顯示，聯邦醫療保險設定的賠償率是準確的。斯坦福醫院2010年實際用於檢測的成本為2750萬美元，而收費卻達2.932億美元，是前者的11倍。雖然有私人醫保的患者可在定價上打折，但折扣遠不如聯邦醫保的大，並且醫院是制定的。也就是說，醫院靠打折價也能能賺錢。至於沒有醫保或診療超過醫保範圍的患者，就得按定價表付費。
這就是美國醫療市場：最無助的人支付最高昂的價格。
2012年9月，南加州大學的Dave Campbell醫生（圖片中間）站在洛杉磯體育場，慈善機構Care Harbor正在為大批沒有醫保的美國人進行免費診療
每個醫院的定價表都不盡相同，也沒有客觀的制定標準————沒有一位醫院人士能向我解釋標準是什麼。「這是很久以前制定的，一直沿用下來。」一位醫院的財務主管聳聳肩說道。
我向斯坦福醫院詢問珍妮斯帳單上的價格。「這不是實際價格。」醫院發言人奧斯塔德說。我請求約見醫院的CEO格裡斯勒。「這是我們內部的價格，但大部分從未支付。我懷疑格裡斯勒已經多年未見這份定價表了。我感到很奇怪，為什麼你如此在意它。」
奧斯塔德拒絕評論珍妮斯的帳單，包括浮誇的化驗價格。「我告訴你了，這種帳單沒有意義。」他說，「沒人真的照這個帳單付錢。」
但珍妮斯被要求付錢。另外，定價表的價格是有意義的，就算是那些有聯邦醫保的人也要當心。保險公司擁有醫院需要的客戶，但保險公司卻會先在醫保價格基礎上上浮30%-50%，而不是在定價表上直接打折。隨著很多醫院聯合起來，保險公司越來越喪失了談判的資本，於是定價就會直接從定價表上打折，比如5折或4折，可是，13美元成本的藥品價表上仍然是199.5美元，打完折也沒用。「我們痛恨商討定價表，但沒辦法。」安泰保險的律師愛德華·沃德爾說。
沒幾個消費者意識到定價表的存在，醫療產業已經把辯論焦點從帳單定價轉移到了「誰來買單」這個問題上。
珍妮斯帳單中還有一項更加昂貴的項目，名字叫「NM MYO REST/SPEC EJCT MOT MUL 」，是一種CT掃描，標價近8000美元，醫保價格554美元。
珍妮斯還額外支付了染料費872.44美元。常規的心電圖檢查費用低得多，即使按照該院的定價表，也只要1200美元（如果有聯邦醫療保險，則只需支付96美元）。雖然很多醫生說這項檢查比較全面，但也有些醫生說在大多數情況下沒必要用CT檢測。
美國心臟病學院前CEO、心臟病學專家傑克·勒文說：「當然要看具體的患者情況，但一般是先做簡單的檢測，比如心電圖就足夠了。我們做了太多核磁共振。這並不妥當……有時心電圖就夠了，不用別的檢測。但一般都是先做簡單的，如果查出問題，再做更深入的檢測。」
由於珍妮斯當時的病情無法獲悉，所以不知道為什麼醫生會給她做昂貴的檢查。但醫院的動機是，CT掃描設備造價25萬美元，使用耗費很小，如果能讓更多患者做這項檢測，就能儘快撈回成本開始盈利。
根據麥肯錫諮詢公司的報告，一臺醫療設備如果每天使用在10-15個患者身上，1年就能收回成本，而設備的使用壽命長達7-10年，利潤可想而知了。一年過後，每做一次檢測，就可以純賺利潤，刨去醫院的維護費，以及給醫生的回扣。
根據麥肯錫的另一份報告，美國醫療行業人均CT掃描次數比任何一個國家都高，比德國高出71%。德國政府醫療體制沒有給過度醫療提供動機，給醫院進行CT掃描的補助也只有美國的1/4。
在美國，聯邦醫保對醫院的補助是由國會制定，但聯邦醫保在抑制過度醫療方面也有限制。聯邦醫保為了防止醫生在同位患者身上進行多次CT掃描，規定分析同一位患者的多次掃描片費用必須下降，而美國放射學會去年11月14日就在專門國會新聞的報紙《Politico》上刊登整版廣告，呼籲通過一項方案，旨在反對聯邦醫保的這一限制舉措。（實際上，當天《Politico》報的12頁廣告中，有6頁是醫療集團的各種遊說。）
花在高科技檢測上的醫療費還有增加的趨勢。麥肯錫對比1997年和2006年的情況，CT掃描儀和核磁共振成像設備的臺數從3000升至1萬臺，每臺平均使用次數由3800升至6100次。《急救醫學紀事》的一份研究表明，美國急救室使用CT掃描的次數近幾十年翻了兩番。一位前急救醫生說，「在急救室做CT掃描就像吃糖果一樣簡單，但這太小題大做了，相當於在機場給90歲的老太太搜身。」
與此同時，通用電氣和西門子等醫療設備公司也成了美國經濟的亮點。獵頭也在康乃狄克州積極尋覓合適的銷售人才，只需有「至少一年銷售固定設備經驗」，開出的待遇包括年薪8.5萬美元，最高達9.5萬美元的銷售佣金，還有車輛津貼。
我在網上申請該職位以後發現，光康乃狄克一個州就有186位醫療設備銷售員。
2. 醫療技術的經濟學
醫療市場不像其他行業，其總體趨勢是，技術越進步，價格就越貴。首先，更先進、便捷的設備使得檢測和治療更為方便（一個明顯的例子是關節內窺鏡檢查）。其次，患者不會因為高價而挑三揀四。高價總是意味著治療更安全、效果更佳。另外，消費者在接受醫療服務前，很可能不知道價錢。
除了明顯的利益動機，醫院和醫生選擇高價設備還有另一個原因。比如，萬一珍妮斯有個三長兩短，那麼醫院和醫生還可辯解說，出事前我們已經盡了最大努力，使用了最昂貴的設備。
「我們使用CT是為了自保。」斯坦福醫院附近的另一家醫院的CEO告訴我，「比如說，如果有人摔跤撞到頭————只要他們說到頭這個字————我們就選擇最穩妥的方式。我們不可能因為做過多檢測而遭起訴。」
他點出了醫療事故訴訟的問題。醫生和院方為避免事故而做的多餘檢查，遠超賠付的成本。有些人會以避免訴訟為藉口而賺黑心錢。醫療事故訴訟改革方案如果要獲得成功，那就必須要為醫生提供避風港。要由同行來判斷診療是否恰當。只有這樣，患者的辯護律師常用的辯詞————「醫生本該多做些什麼」————才不會成為訛詐的工具。
歐巴馬醫療法案的草案推出時，共和黨人就用這種醫療事故訴訟來反對改革。最終，改革法案在事故訴訟方面無所作為。
關於定價表，醫院常用的辯護詞是「慈善」。斯隆凱特林癌症中心營運長約翰·顧恩說，「我們收取非醫保患者高額費用是用來補貼窮人的。」
看一看醫院的財務狀況就知道這只是託詞。第一，雖然斯隆凱特林癌症中心以及很多醫院都有針對窮人的救助計劃（斯坦福醫院則沒有），但支付高額費用的恰恰是這些既沒有聯邦醫保也沒有私人醫保的窮人；第二，定價表的價格與醫院的實際成本差距巨大，即使醫保患者可以打折，醫院的利潤還是高得驚人。
的確，在聯邦醫保和私人保險公司給予折扣的情況下，醫院最終收到的款目，要比原帳單上所羅列的數額低得多。斯坦福最後收到了收入的35%左右利潤，而這也是大多醫院的獲利。（斯隆凱特林癌症中心和安德森癌症中心憑藉其著名品牌與保險公司進行了強硬協商，可以拿到大約50%）
然而，不管折扣多麼厲害，定價表上的價格之高、與成本相關的考慮之缺失，導致了獨一無二的美國式結果：數以千計的非盈利機構變成了高利潤、高知名度的行業，魚與熊掌兼得。一方面，這些醫院類似於低風險的基礎性公用事業單位，另一方面，他們像從事高風險行當的企業家那樣，支付高薪給管理層。
就像地方上的電力公司一樣，顧客離不開他們的產品，並且在別處得不到。他們被保險公司或者醫生引導去了某家醫院，或者，當地只有這一家醫院。然而與電力公司不同的是，醫院的利潤沒有任何監管做。
即便如此，醫院還是深受喜愛的地方性慈善機構。
於是我們看到，在全國的小村鎮和城市，地方性的非盈利醫院也許做著當地最好的生意、每年淨賺數千萬美元、支付其非醫生管理者十萬或百萬年薪是普遍現象。作為非盈利機構，這些醫院募集捐款，而他們一年一度用來做秀的慈善晚宴通常被視作重大的新聞事件。
但是，慈善贈款只是他們經濟基礎的一小部分：在斯坦福醫院去年的收益表中，只有略超過1%的金額來自募捐。那些標價199.5美元的驗血和花費數千美元的CT掃描才是真正的利潤來源，即使將醫保折扣考慮在內。
根據最新的退稅記錄，截至2011年9月的財年，位於中等城市、服務對象中享有高折扣聯邦醫保和醫療補貼的病人比例高達50%的斯坦福醫院，得以淨賺6300萬美元（經定價表所有折扣前是4億9500萬美元）。12.7%的利潤率，會讓其他業者嫉妒不已。
斯坦福醫院將近5億美元的營業收入也使得它成為該市最成功的本地經營者。事實上，該院的進帳超過了斯坦福市的稅收總額。這家醫院是一家比它所在城市更大的公司。
這家醫院的財富之雄厚，並不是什麼特例。全國所有非盈利醫院的平均利潤率是11.7%，而這還包括了那些賠錢的非盈利醫院。此外，斯坦福的12.7%營業利潤率是在醫院向管理層支付一筆筆高薪後計算的，這其中包括支付給其財政主管的74.4萬美元和院長的186萬美元。
事實上，麥肯錫在美國銀行的協助下匯總了總有醫院的財政報告進行研究後發現，全美2900家無需支付所得稅的非盈利醫院最終的營業利潤率，比那1000家盈利性醫院扣除所得稅因素後的營業利潤率更高。一言以蔽之，在醫療保健領域，非盈利機構比盈利機構更賺錢。
儘管如此，像斯坦福這樣的醫院還是能夠用他們令人同情的非盈利身份攫取利益。在與醫療保健相關的赤字減少的辯論持續升溫之際，美國醫院協會在一家名為「Mike Allen』 Playbook」的華盛頓內情報告上每天打廣告，向國會施壓：不得減少給醫院的開支，因為這將危及醫院面向窮人的「393億美元」的無償救治，而這筆款額目前由醫院通過慈善項目支撐。根據醫院用來計算慈善救治成本的公式計算，這筆錢大約是它們2010年總收入的5%。
根據美國國稅局的規定，非盈利機構可以賺的比花的多。他們只是不能夠將利潤額分給持股人————原因很簡單，他們根本就沒有持股人。
那麼，這些富有的非盈利機構們拿這麼多利潤怎麼辦呢？正如我們在你追我趕地用上漲的學費來建教學樓、增加課程的非盈利大學中所看到的一樣，醫院用這些錢改進和擴充設備（儘管美國的病床數量已經過多），購買更多器械，僱傭更多員工，提供更多服務，買下競爭對手，並因為管理的顯著擴大而給高層加薪。與大學不同的是，在醫療保健領域，增長更具有可持續性。醫療保健甚至被看作是比高等教育更重要的必需品。與高等教育的另一不同點在於，在醫療保健領域，價格的透明度是很低的————即使有透明度，處於任何一個地區的醫院所面臨的競爭都要小得多。此外，醫院一般是該社區最大的用人單位之一————甚至沒有之一，因此當地不會有多少人抱怨其突飛猛漲的收入。
去年12月，當《紐約時報》刊載了一篇新聞，描述聯邦政府削減赤字可能會威脅到醫院經費，布朗克斯區（隸屬於紐約市————觀察者網注）的一家大型非盈利醫院系統蒙特菲奧（Montefiore）醫療中心院長史蒂芬-薩耶爾抱怨說：「削減服務提供方的經費，就是削減受益者的利益……這不是』狼來了』。」
實際上，根據醫院的最新公開稅務返還來看，薩耶爾也許才是在上演狼來了的那一個————該醫院2010裡的營業利潤是1.968億美元。在25.86億美元的收入中，有99.4%來自病人，0.6%來自基金募集活動和其它慈善捐贈。要知道，薩耶爾院長執掌的的企業規模是布朗克斯區最著名的企業————紐約揚基棒球隊————的6倍之多。當然了，在不影響顧客服務的前提下，薩耶爾可以降降某些高管的巨額薪水：他自己的，406萬5千美元；或者他的財政總監之一（324.3萬美元）、副院長（222萬美元）或牙科主任（179.8萬美元）。
珍妮斯被斯坦福醫院開出的帳單震驚了。她無力支付，於是在網上找了一位當地女性，她是那些自稱為「醫藥帳單律師」的新興產業中的一員。他們的職責是幫助人們閱讀和理解他們的帳單，並想方設法減少費用。「醫院都知道帳單只是個虛構而已，或者至少只是討論開始的一個起點，所以你要跟他們討價還價，」在自家辦公室為珍妮斯的帳單做交涉的卡塔琳·葛恩茲這樣說。她以前是一家醫院的收費部門的投訴協調員。
葛恩茲是「理賠專業助手聯盟」的一員，該組織現在在全美有大約40名成員。另外一個叫做「美國醫藥帳單律師」的組織大約有50名成員。每位律師一年為處理40到70起醫療費用糾紛的案子。這樣每年總共約5千名患者接受這種諮詢服務。而其背景，則是成百上千萬有著相同煩惱的美國人，這也解釋了為什麼每年60%的個人破產申請表格與醫療費有關。
「我只要跟他們說，患者已經準備好付錢，但驗一次血或X光檢查300美元嫌貴，他們直接可以給我降價30%到50%。」葛恩茲說，「他們在醫院裡做驗血和x光透視就像分發瓶裝水一樣，他們自己清楚這一點。」
在來來回回數個電話之後（葛恩茲按每小時0.97美元向珍妮斯收費），斯坦福醫院將其帳單減至一半。珍妮斯總帳單由2.1萬美元減至1.1萬美元。大多數醫生如出一轍。
但是救護車公司的底線則是，珍妮斯通過每月分期支付25美元的方式共繳納995美元的乘坐費用。「救護車從來不接受討價還價。」葛恩茲說。
斯坦福急救醫療服務中心的一位管理人員向珍妮斯徵收了958美元的救護車上門接送費和每英裡9.38美元的路費，表示「我們的價碼都是由國家根據各地區的情況規定的」，並稱公司是獨立經營。這與趨於融合的潮流是相左，眼下，幾家私募公司正在投資華爾街分析師們所說的「盈利率日漸高漲的行業」。總體來說，去年的救護車急救服務營業額超過120億美元，這比好萊塢一年的票房總收入還要高10%。為一段4英裡的救護車車程預支1000美元，或者理應只需15美元、卻要價199.5美元的驗血上享受50%的折扣，或半價支付可能毫無用處的7997.54美元的負荷測試，這些事例都不是什麼奇談怪論了。然而，葛恩茲說，「我不會逐條逐條地對待帳單。我只是減掉一些費用。病人們通常被帳單震驚了，不明白單子在說什麼，在催債人催促得無路可走的情形下聯繫到我。因此他們充滿感激。為什麼要告訴他們還在付冤枉錢呢？那會讓他們心痛的。」
摔一跤，9400美元
醫藥帳單律師並不總是成功。讓我們看看艾米莉婭·吉伯特：這位校車司機與康乃狄克州最受人尊敬的非盈利機構發生了爭執，該醫院從CT掃描的費用中大撈特撈，並且拒絕就其在定價表上的標價做任何讓步。2008年6月一個夏夜，她在位於菲爾地的家中後院滑倒，臉著地。現年66歲的吉伯特現在每周仍在為那次醫療帳單付款。當時她流了很多鼻血，因而被送到了橋港醫院的急救室。
與紐哈芬市的格林威治醫院和聖拉斐爾醫院一樣，橋港醫院醫院現在由耶魯大學紐哈芬醫療系統所有，此系統驕傲地擁有各色簇新設備。儘管耶魯大學和耶魯紐哈芬是兩個不同的實體，耶魯紐哈芬醫院是耶魯醫學院的授課醫院，而包括耶魯校長理察列文在內的大學代表也是耶魯大學紐哈芬醫療系統董事會的成員。
「我在那裡呆了大約六個小時，直到半夜，」吉伯特回憶道，「大部分時間都乾等著。我大約見到了住院醫師15分鐘，不過我做了很多的化驗。」
事實上，吉伯特就她的頭部、胸部和腦部做了3個CT掃描。腦部掃描顯示出她的鼻子有極細的裂紋。單單CT帳單就要價6538美元。（如若有聯邦醫保，它將為這三個支付825美元。）一位醫生就分析這些掃描提出收取261美元。
吉伯特做了一個和珍妮斯一樣的肌鈣蛋白驗血————聯邦醫保的價格是13.94美元，珍妮斯在斯坦福醫院則付了199.50美元。吉伯特只驗了一次。橋港醫院比斯坦福醫院多收20%：她得支付239美元。
帳單上還有一些聯邦醫保和任何保險公司都不會為之支付任何金額的項目：基本儀器、邦迪膠布、甚至靜脈注射所用的針管。根據聯邦醫保法規和大多數保險合約條款，這些應該屬於醫院徵收的設施費，吉伯特為急救室的費用交了 908美元。
吉伯特的總帳單是9418美元。
「我們認為定價表是完全公正的，」耶魯紐哈芬健康系統掌管付費人關係的高級副總威廉·傑基說，「它的公正在於，所有人被徵收一樣的錢。甚至聯邦醫保也會得出和這個醫院收到的帳單完全一樣的金額。當然了，我們針對聯邦醫保或者別的保險公司是否會免付、少付某些款項有不同的安排，但是每個人的起步金額是一樣的。」當被問及定價表對肌鈣蛋白驗血這樣的項目價格是如何計算的時，傑基說他「沒有詳盡的了解」但會想辦法知道。之後，他回覆說，「歷來都是這個價格，將我們經營醫院的全方位成本都考慮了進去。」
根據聯邦政府的財報，2010年，橋港醫院醫院總收入4.2億美元，盈利5200萬美元。從中來看，剛剛離職的總裁拿了180萬美元。其母體耶魯紐哈芬醫療系統的掌舵人年薪是250萬美元，這比耶魯大學校長列文的160萬美元年薪要高58%。
「你真的不能比較這兩個工作，」耶魯紐哈芬醫院常務副院長說，「把醫院去跟大學比較，就像比較蘋果和橘子。運營一個醫院系統要複雜得多。」實際上，由四家醫院構成的醫療系統和耶魯大學的預算差不多。列文要管理3900名員工，申請（並使用）數千萬美元的政府研究資助，以及190億美元的資產，更不要說接管14000名耶魯醫學院和其他學校學生的教育。當然，列文的工作要比耶魯紐哈芬醫療系統最小的單位————184個床位的格林威治醫院————的CEO工作繁重得多，而後者的年薪比列文還高11.2萬美元。
「當我拿到帳單，我差點就直接回醫院去了，」吉伯特回憶道，「我當時喘不過氣來。」更令她震驚的是，她的僱主提供來自全美最領先的信諾公司（Cigna）的保險，而吉伯特得到的是一個主要為低薪者提供保險的叫做星橋公司（Starbridge，信諾旗下的子公司）。這將吉伯特歸為了數百萬個像西恩·瑞茲那樣的美國人：擁有健康保險，然而事實上得不到任何實質性的保險項目。
星橋公司每次只給吉伯特報銷2500美元，剩下的大約7000美元就由她自己想辦法。康乃狄克州規定（每個州都有自己的醫補政策），吉伯特每月1800美元的收入對醫補來說太高了。她還說，她向醫院申請的財務幫助也被回絕。耶魯大學附屬紐哈芬醫院的蓋奇堅稱，吉伯特從來沒有向院方申請過財務幫助，而吉伯特也確實沒向我提供任何申請書。
2009年9月，一連串的催債電話催債無果後，醫院將她告上了法庭。吉伯特找到醫療帳單律師貝斯·摩根。摩根分析了帳單上的收費項目，並將這些項目與保險公司願意支付的折扣率加以對比。在前兩次法院調解環節，橋港醫院律師堅持要求全額付款，但是吉伯特和摩根不同意。在第三次也是最後一次調解環節中，吉伯特獲知，如果她可以立即付款的話，可以享受20%的折扣。但是她表示根據摩根的建議，欠帳總額還是過高。「我們或許應該給更多折扣，」蓋奇承認，「但是當時我們的律師只知道我們欠了多少錢，卻不知道欠的這些錢是原價還是打折後的價格。」
2011年7月11日，法官判決，吉伯特支付的總額在原來欠款的基礎上減去500美元。（減去的是基本醫療設備的費用）法官判決她每周還20美元，一共還6年。吉伯特覺得，定價單上的價格難以置信。
一天高達8.7萬美元的門診費
按理說，讓病人在入院的同一天出院是減少開支的好辦法。門診病人不佔用病房，也不需要昂貴的全天候觀察和照料。這就是為什麼上世紀90年代聯邦醫保按照醫院的治療項目付費，而不是根據病人在醫院裡待的時間長短。保險公司也敦促醫院儘快讓病人出院或不讓他們在醫院過夜。同時，非侵入性腹腔鏡手術等技術的運用也有助於促進從住院病人到門診病人的轉變。
到2010年，病人的平均住院天數已明顯下跌，而門診量的增加則更為顯著。不過，這並不是改革者所期望的，為了省錢，真正的原因恰恰相反。
專家預計，現在的門診服務與很多隱性利潤掛鈎。麥肯錫的研究報告稱，每年高達7500億美元的超額醫保費中，門診中的各種費用佔了三分之二。醫生、實驗室和診所（包括提供CT掃描或化驗血的診斷性診所）都參與其中；即日手術和化療等治療項目也都包含在內。根據麥肯錫的調查，門診急救的平均利潤率是15%，而非急救門診的利潤率高達35%。另一方面，住院醫療的利潤率僅為2%。說白了，住院醫療對非營利性醫院來說，幾乎就是不盈利的。而門診醫療相當有利可圖。
「一間手術室的費用是固定的，」一名議員經濟學家解釋道，「你每天多收治10%或20%的門診病人，這會對收入產生直接影響。」
2011年，史蒂夫·H去奧克拉荷馬市仁愛醫院就診的經歷很能說明問題。在他看來，自己的病似乎沒什麼大不了的：去醫院裡治療一下背痛的毛病。
史蒂夫是一位30多歲的藍領，在當地一家零售店工作。他在2011年夏曾諮詢過仁愛醫院的專家，對方告訴他必須在他背部植入一個刺激器。好消息是，得益於先進技術，整個過程一天就能完成。（最新的聯邦文件顯示仁愛醫院63%的手術是針對門診病人的。）
史蒂夫的主任醫生打算使用美敦力公司生產的「康速牌」（RestoreUltra）神經刺激器，該公司位於明尼阿波利斯市，年銷售收入達160億美元，當屬世界上最大的醫療技術公司。美敦力公司官網承諾說，「康速牌神經刺激器通過定製療法選擇一個或多個傳輸引線，由其為脊髓提供神經刺激。」我沒有能夠採訪到史蒂夫，但根據維吉尼亞州塞勒姆市的一位醫療帳單專家派特·帕勒姆說 （這位專家為斯蒂夫參保的保險公司提供諮詢），史蒂夫當時並沒有詢問該神經刺激器會花費多少錢，因為保險公司會為他提供每年上限為6萬美元的醫療保險計劃，而當年的這筆錢斯蒂夫還沒用多少，餘額大約還有4.5萬美元左右。帕勒姆說：「他大概想著，在慈愛醫院待一天也花不了多少錢，難不成每天能花掉五萬、十萬？」
史蒂夫即將碰到在數百萬美國人醫療保險單上的毫不起眼的腳註：保費的上限（有時候是按年計算、有時候是按人的一輩子計算），即在病人向保險公司索取的補償費用上，有著一定的限制。在歐巴馬醫療政策下，2013年後，絕大多數醫療保險裡都不可以再含有上限。這也許會幫到像史蒂夫一樣的人，但這也是在此醫療政策下保險費會飛漲的原因。
史蒂夫的醫療帳單包括了當天他在慈愛醫院接受手術所產生的一切常規費用及慣例的加價費用。其中一個項目為 「標記皮膚使用費」，收費3美元。這個項目其實就是用一支筆在史蒂夫的背上描出之後做手術將切割的部位，而這支筆大概是可循環利用的罷。除此之外，還有31美元的 「手術臺皮帶使用費」，即用寬而厚的皮帶將史蒂夫固定在手術臺上所產生的費用。在這一項的下方，還有32美元的 「毛毯取暖費」，即用毛毯墊在手術臺上為患者保暖而產生的費用。當然，這條毛毯肯定是循環利用的。就算醫院用了一條嶄新的毛毯，在易趣購物網上才賣每條13美元而已。再往下4行，是39美元的 「外科醫師工作服費」，即為患者主刀的外科醫師在手術時所穿的工作服費。同樣的工作服，在網上，180美元可以買30件。上述這些費用，無論是國家老年人醫保體系還是任何大型的醫療保險公司都不會為參保人支付；這些費用統稱為醫療設備使用費，僅此一項，史蒂夫這一次手術便花去了6289美元，但這些雜費實在毫無道理可言。
總計來說，史蒂夫為這些基本的醫療和外科手術用品所支付的帳單為7882美元。除此之外，他還需支付1837美元的 「藥品一般分類」費，其中的藥品包括桿菌肽 （108美元）。但這已經是史蒂夫面臨的所有問題中最好解決的了。
花費最大的項目是美敦力公司的神經刺激器，這也是慈愛醫院從史蒂夫手術中獲得的最大利潤。該項目的花費是49237美元。
據另一家醫院的財務長所說，美敦力公司神經刺激器的批發價格「約為1.9萬美元」。而由於慈愛醫院是一家主要的連鎖醫院，它購買該刺激器的價格還能降低5%至15%左右。假設慈愛醫院購買一臺神經刺激器花了1.9萬美元，那麼在將它賣給史蒂夫先生後，醫院方面淨賺了3萬多美元，邊際利潤率高達150%。醫院在為昂貴的可植入醫療器械定價時往往有一個共同點：即醫院通常以購置該設備成本的2.5倍將其出售給患者，這使得醫院的利潤率保持在150%左右。
正如史蒂夫在接到他的醫藥費單時所發現的那樣，僅僅因為神經刺激器，他的保險就已經超過了年度支付上限。他的帳單總額是86，951美元。在他的保險支付了第一個4.5萬美元後，他仍舊欠4萬多美元，而這還不算醫生開出的帳單。（我沒有看見史蒂夫的醫生開出的帳單。）
仁愛醫院為天主教慈善修女會所有。根據美國國稅局最新的免稅慈善機構檔案，它的使命是「通過改善健康狀況，完成耶穌療救終生的職責」。慈善修女會會員在中西部地區擁有31家連鎖醫院及300家診所聯號，並且在堪薩斯州託皮卡市有一家位於名叫柏林惠勒（Berlin-Wheeler Inc.）的醫療帳單催債公司。俄克拉馬州的諸多法院都有針對仁愛醫院病人的訴訟，而原告正是柏林惠勒公司。據其最新的納稅申報單顯示，截至2011年6月30日，慈善修女會會員連鎖醫院俄克拉馬州分院財年收入為3.37億美元。其中3400萬美元為利潤。那是在付給10名董事每人30多萬美元後的數值，也包括給當地官員的78.4萬美元以及給醫院院長的43.8萬美元。
這份報告不包括監督仁慈健康中心（Mercy Health）的官員。該中心隸屬於俄克拉馬州的仁愛醫院。慈善修女會的全部連鎖醫院那年的總收入為42.8億美元。位於密蘇裡州斯普林菲爾德市（該市人口為16萬人）的醫院年收入為8.807億美元，利潤3.19億美元。美國國稅局記錄了仁愛醫院總公司董事的收入，包括與其相關的各非贏利性機構。據仁愛醫院檔案顯示，中心總裁兼執行長林恩·布裡頓（Lynn Britton）收入為193萬美元，執行副總裁邁拉·奧布瓊（Myra Aubuchon）收入為370萬美元。仁愛醫院的七位董事人均收入是100多萬美元。仁愛醫院的稅務檔案還包括一份來自安永會計師事務所的審計，審計結尾顯示，該連鎖提供的慈善醫療福利佔其上一年收入的3.2%。不過，審計員指出，這一數值是基於所有帳單的費用，而不是仁愛醫院提供相應服務的實際支出，即價目表上的定價。假設仁愛醫院的實際成本是價目表定價的1/10————也許更少————所有慈善醫療福利實際支出佔仁愛醫院1%年收入中的3/10，即42.8億美元中的1300萬美元。
仁愛醫院的網站上列出了它的18人媒體團隊。蕾切爾·賴特（Rachel Wright）是團隊中的一員。我事先發給了她幾個問題，包括關於賠償以及仁愛醫院針對柏林-惠勒及史蒂夫（為保護其隱私，我改掉了他的姓名以及去醫院看病的日期）的催債行為，賴特告訴我說，無論是布裡頓還是其他人都無法回答這些問題。
賴特說，醫院的律師已經認定，討論史蒂夫的帳單將觸犯《健康保險隱私及責任法案》關於保護病人醫療記錄隱私的相關規定。於是我指出，只是想問關於醫院對標準項目的收費問題，如手術服、基本血液測試、電熱毯，甚至是一些醫療設備，不會涉及到單個病人的情況。「每一樣東西都是病人特需的，」她回答道。甚至是一件手術服嗎？「是的，甚至是一件手術服。我們不能和你談論這個問題。這有違法律規定。」她也拒絕讓我和醫院律師討論他們的法律分析。
躲在隱私法案背後以逃避關於手術服收費的問題是一種緩兵之計，但是仁慈健康中心也許有合法的理由不去談他們以49237美元賣給史蒂夫的美敦力（Medtronic）的設備是花了多少錢買來的。製藥公司和醫療設備公司慣常地將法律條款插入銷售合同中，禁止醫院洩露他們出了多少錢以及拿了多少折扣的消息。2012年1月，一份美國政府問責辦公室（Government Accountability Office）的報告發現，「缺乏植入性醫療器械（IMD）的價格透明度以及醫院支付出去的數額的變化，這產生的問題在於醫院是否獲取了可能得到的最高價格。」
缺乏價格透明度並非美國政府責任辦公室發現的唯一的潛在市場失靈現象（potential market inefficiency）。「雖然醫生們沒有參與價格協商，但是他們經常對某些生產商和植入性醫療器械表現出強烈的傾向性，」美國政府責任辦公室寫道，「鑑於同一家醫院的醫生會有不同的偏好，對於醫院來說，要想從特定生產商得到較大的折扣似乎有些困難。」
「醫生們沒有群體購買特定的一種可植入儀器的動機，」制定歐巴馬醫療政策的白宮關鍵智囊、賓州醫院副院長厄姆納爾解釋說，「就算是在最單純的情形下，這也折殺了市場效率。」
情形不總是單純的。2008年，健康和人類服務部門的助理調查官格雷戈裡-丹斯克告訴議院委員會，「內科醫生們通常從醫學儀器公司那裡通過股票、版稅協議、諮詢協議、研究費和夥伴關係得到豐厚的補助。
這位助理調查官隨後透露了這些補助可以驚人到什麼程度：「我們發現在2002年到2006年之間，控制了75%的臀部和膝蓋艾倫市場的4家製造公司在大約6500份諮詢協議下支付給了內科醫生諮詢員們超過8億美元。
丹斯克指出，其它的醫生將利益衝突延伸到了諮詢費以外：「另外，內科醫生持有醫學儀器製造商和相關生意的股份似乎是醫學儀器領域的新潮流……有時候，內科醫生即使對生意沒什麼幫助也會獲得豐厚的分紅，雖然他們具備為公司拉生意的能力。」
2010年，美敦力公司和一家醫藥科技貿易組織的幾個成員一起，開始將潛在的衝突透明化————它將支付給內科醫生的所有薪金都公布到了網站的一個叫做「內科醫生聯盟」的板塊。這項自發行為正好趕在歐巴馬醫改法案實施之前，後者對所有獲得聯邦醫保或者國立衛生研究院資助的醫生（這基本包括了全美所有醫生）作出了一項類似的薪水曝光規定。非盈利公益新聞組織ProPublica也整齊漂亮地將醫生薪水數據在其網站上整理了出來。儘管衝突沒有消除，它們至少被公布了————儘管是在網站上，而不是由醫生按要求直接向病人公開。
這些矛盾會導致醫生給病人開過量或偏貴的藥，但這些不是這一市場的核心問題。更為根本的脫節在於，仁慈醫院替史蒂夫付給美敦力公司的錢與醫院的要價之間沒什麼關係。原因何在？因為他事先不知道價格。
另外，調查顯示，在合理範圍內，價格偏高或偏低不會對顧客的決定產生多少影響。和傳統市場相比，顧客對醫保報銷範圍內的費用價格敏感度較低，即使病人們罕見地事先知道了價格，情況也是如此。如果你病痛纏身或已生命垂危，你會因為治療費用比預期的要高5%或20%而拒絕治療嗎？————當然，這是在你事先知道了預期價格的前提下，而事實上你是根本不知情的。
最近，關於病人對醫療設備提價有多敏感的問題出現了新的情況。歐巴馬政府認識到器械製造商背後的巨大利潤後，決定按設備銷售額的2.39%進行徵稅。政府打算從這筆巨額利潤中收回一部分，用於歐巴馬醫改的補助以及更大範圍的保險花費————這部分保險費用有時將高於設備費用。但醫療器械產業迅速在華盛頓集結，力推撤銷這項徵稅的法律。他們主要的觀點是，2.39%的價格漲幅會減少銷量，這將使該規模達1360億美元的產業所提供的42.2萬個崗位消失很大一部分。
這筆小小的稅收可能帶來的厄運與醫療保健市場消費者價格敏感度的大量研究結果相矛盾。它也忽略了麥肯錫的利潤率數據。麥肯錫的數據證明，現如今，器械製造商的發展前景十分廣闊。2011年，麥肯錫針對醫療行業客戶的一項調查顯示，器械製造商們是迅速發展的醫療市場中的超級巨星。美敦力公司處於這一集團中遊。在1990至2010年間，美敦力每年複合年度回報率達14.95%。也就是說，他們1990年投資的100美元在20年後升值為1622美元。因此，如果額外的2.39%的稅收會給像美敦力這樣的公司所在的醫療市場產生影響以致銷售額下降的話，那麼醫療行業為什麼要抬高價格而把這種影響轉向顧客呢？根據利潤率來看，幾乎沒有這個必要。
美敦力公司發言人唐納·馬奎德說，公司不會討論銷售額或是在史蒂夫的神經刺激器上所獲得的利潤。但是，2012年10月的證監會季度文件（SEC filing）顯示，其脊椎「產品和治療」「仍然受到外科醫生的普遍歡迎」，並且其成本是價格的24.9%。其中很有可能包括史蒂夫購買的器械。
對於一家生產實體產品的公司而言，75.1%是一個異乎尋常的高利潤率。蘋果公司也生產高端、高科技產品，但它的總利潤率為40%。如果神經刺激器也有這樣豐厚的利潤，就意味著如果仁慈醫院付1.9萬美元給美敦力公司，該公司的成本是4500美元。不算上銷售費用、經費和管理支出（包括執行長的薪資，2012年這一數值為2.5億美元），美敦力公司的淨利潤約為14500美元。
來自仁慈醫院的優惠
醫療帳單專家帕特·帕慕爾曾給史蒂夫的保險公司提過建議。當她受理仁慈醫院的帳單時，她準備了合計約4000美元的收費列表，列出了她認為最過分的收費項目，如手術服、電熱毯和記號筆。列表上只寫了她認為很明顯不允許的收費。「我沒有對所有收費項目提出質疑。」她說，「因為那樣會惹惱他們。」
醫院很快就對這些項目作出了讓步。對於剩下的8.3萬美元，帕慕爾請求打六折。聯合保險（The Union）這樣的小公司在仁慈醫院所能享受的折扣範圍內。這樣，帳單上將剩下5萬美元，保險公司承擔其中的80%，約4萬美元。
於是乎，史蒂夫的帳單上剩下1萬美元。
西恩·瑞茲就沒那麼幸運了。他的帳單不僅有昂貴的利妥昔單抗（Rituxan），而且還有一系列常見的收費項目，如泰諾、驗血和普通物品。其中有一項是我在其他帳單上沒有發現的：安德森癌症中心的每一片酒精消毒片要價7美元。這只是一小塊方方正正的酒精棉。在網上，一盒100片裝的酒精棉賣1.91美元。
我們看到，多數醫院高管捍衛這種開價行為，他們總是說會跟病人協商價格。但是病人通常不知道他們入院後還要議價。當然，醫院也不會讓他們知道。不管怎樣，由於雷基一家的保險不夠，他們要全額支付安德森癌症中心的帳單。對公開濫收費（小到可以收一小方酒精棉的錢）的現象，院方發言人潘恩唯一的辯解是：「很難比較一家零售商店出售的普通商品和癌症中心提供的高度專業且有針對性的護理之間的價格。」她在一封郵件中寫道。同時，醫院還對這一「專業且有針對性的護理」收取每天1791美元的病房費。
先不說安德森癌症中心給瑞茲的利妥昔單抗開價13702美元，位於供應鏈頂端的醫藥公司利潤也同樣可觀。利妥昔單抗是百健艾迪（Biogen Idec）的主打產品。百健艾迪每年的銷售額有55億美元。其執行長2011年薪酬11331441美元，比他2010年的收入高出20%。利妥昔單抗是百健艾迪和基因泰克公司（Genentech）合作生產銷售的藥物。基因泰克總部位於南舊金山，是生物科技行業的先行者。基因泰克在其官網上吹噓利妥昔單抗，跟羅氏製藥公司在年報中的做法如出一轍，後者以450億美元收購了基因泰克公司。去年九月的投資者大會上，羅氏製藥公司執行長斯萬強調說，羅氏能夠保持高價格和利潤是因為它注重「與眾不同的療法」。利妥昔單抗這一神奇抗癌藥物無疑達到了這一要求。
百健艾迪發言人稱不能透露公司在製藥上的成本。不過根據其最新的年度報告，百健艾迪的銷售成本，即生產和運輸之外所需的額外費用，僅佔售價的10%。這一費用比大部分軟體公司所耗費的銷售成本要低，並且軟體公司通常不會生產任何實體產品或是需要運輸的產品。
這就意味著，百健艾迪及基因泰克只花了300美元來製造、測試、包裝利妥昔單抗，然後花了3000至3500美元把藥運輸到安德森癌症中心，最後醫院以13702美元的價格賣給瑞茲。
2013年伊始，由於付不起進一步治療的費用，雷基回到了俄亥俄州接受治療。至於13702美元一劑的利妥昔單抗，俄亥俄州的醫生告訴他，基因泰克有一個慈善項目可以讓他免費得到治療。「安德森癌症中心從來沒有透露過一丁點關於基因泰克項目的事情。」斯達芙妮·瑞茲說，「他們做的就是在我們面前把錢拿走。」
基因泰克發言人夏洛特·阿諾德不會透露，在過去幾年裡，有多少人像瑞茲一樣，買了本可以免費的利妥昔單抗。她只說，1985年以來，基因泰克已經「向美國未投保險的患者捐贈了28.5億美元免費藥物」。這看起來很多，但如果把數據分解後就並非如此了。阿諾德說，這28.5億美元是基於製藥商給出的價格，而不是基因泰克的生產成本。根據基因泰克1985年以來的歷年成本和收入，這些捐贈只佔基因泰克不到1%的銷售額。這並不像斯萬在投資者大會上說的那樣可觀。
儘管如此，基因泰克給瑞茲的資金支持比安德森多。瑞茲的妻子反映說，他「狀態不錯，病痛正在減輕。」
安德森癌症中心發言人佩納強調說，醫院在用自己的錢給病人提供經濟補助，但是州議會限制了對德州居民的這種幫助。同時她還說，安德森「盡一切努力」讓病人知道醫藥公司的慈善項目。2012年，2.4萬名住院病人和門診病人中，有50名受到慷慨資助得以接受利妥昔單抗治療，其中還有一名不是來自德州。
重症又要付多少錢呢？
當醫療關係到生死存亡時，醫保消耗的錢就達到了一個新的量級。帳單多得讓人看都看不完，更別說付錢了。
患者史蒂夫2011年1月診斷出肺癌，他的妻子愛麗絲就知道，他們只是在花錢買時間。關鍵是，時間到底值多少錢？
愛麗絲在家經營一所兒童護理中心，每年賺4萬美元左右。她解釋說：「（史蒂夫）一直在說，不管怎樣，多活一秒是一秒。而我要考慮開銷，還有我和女兒將要面臨的債務。」2011年11月，他在北卡羅來納的家中去世時，共活了11個月，而愛麗絲的帳單共計902452美元。
史蒂夫從加州達利城的塞頓醫療中心（Seton Medical Center）回家後，他們家的第一張帳單就來了。34.8萬美元的帳單上滿是常見的坑人項目：88片裝糖尿病測試條每盒18美元，而在亞馬遜上則是27.85美元/50盒；19粒裝鹽酸每盒24美元，而藥店每件5分。還有四盒消毒紗布片，每盒77美元。以上沒有一件是算在已經提供的服務中的。塞頓兩天的護理為每天13225美元，重症護理12天（每天7315美元），還有一天在普通病房（15天的總費用為120116美元）。另外，還有CT掃描20886美元，化驗24251美元。
我問愛麗絲關於漫天要價的問題，例如在清單中列有糖尿病測試條或是紗布片等。就像笑話中的林肯夫人被問及覺得演出如何那樣，愛麗絲回應說：「你在開玩笑嗎？」「我在處理我丈夫的事情，他被診斷出肺癌四期。我只關心這個……你以為我會一項一項地看嗎？我只看了總額。」
史蒂夫和愛麗絲不知道醫院把給人們開帳單當成是公開拍賣活動。因為沒有一張醫療帳單上會寫：「你最高出價是多少。」這對夫婦只知道帳單上的價格達到了聯合健康保險政策規定的5萬美元的最高值————史蒂夫上一年在一所社區大學工作時買了這份保險。「我們震驚了。」愛麗絲回想道，「我們看著總數卻沒有辦法應對。於是我們就把所有的帳單放進一個盒子。我們沒法兒看著它們。」
聯合健康保險付給塞頓醫療中心的5萬美元可以抵扣8萬美元的欠款，因為保險公司承擔的費用會按它與塞頓商定的折扣來算。付完8萬美元後，史蒂夫和愛麗絲就要靠自己了，他們不會再有任何優惠。在她丈夫就診後的四個月，一個偶然的機會，愛麗絲知道了加州門洛帕克市的帳單律師帕特西·斯通，她的客戶一般都是遭遇保險索賠問題的中產階級。斯通看到愛麗絲要支付的高額帳單，為史蒂夫和愛麗絲感到難過。愛麗絲說