金匱探幽:仲景三用瓜蔞薤白方的奧秘

2021-12-09 傳統醫學研究所

金匱探幽：仲景三用瓜蔞薤白方的奧秘

 

張仲景先生實踐瓜蔞、薤白配伍使用，見於《金匱》胸痺心痛短氣病脈證並治第九。其三思三用瓜蔞薤白為：栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯，以治胸痺、心痛、短氣見症，世稱瓜蔞薤白三方。在這些方劑中，瓜蔞、薤白作為核心藥物出現，成為治療胸痺的主要藥物，後世詮解之，多講瓜蔞甘寒而潤、導痰下行，薤白辛散苦降、溫通滑利，合而散陰寒、祛痰濁，共奏通陽散結，行氣豁痰之效，從而認為瓜蔞薤白三方是治療胸痺痰證的常用方劑。然而無論從方劑配伍、痰證源流、仲景全書格局來詳觀仲景之用，實則未必如此。

 

薤白之用，始於《本經》，至《別錄》言其有「溫中，散結」之效。仲景言胸痺病理為「陽微陰弦，即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痺心痛者，以其陰弦故也。」是為胸陽不振，陰邪停聚。瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯三方之用皆取薤白溫補之效，以白酒、桂枝通陽，取瓜蔞、半夏、枳實、厚樸理氣開胸化痰。言薤白溫補者，《本草經集注》有載「薤又溫補，仙方及服食家皆須之。」《新修本草》也講薤「白者補而美。」故仲景取其溫補對應「責其極虛」「陽虛知在上焦」。

 

以桂通陽，《本經》已有「為諸藥先聘通使」的記載，《本草經集注》又言：「通血脈。」《新修本草》則講其「溫筋通脈。」仲景藥用桂涉及方劑達83次之多。其中溫通心陽者如桂枝甘草湯，又如桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。酒，在《內經》時代就已據其味淡厚、清濁分為湯液、醪醴。《新修本草》則言「藥家多須，以行其勢」「惟米酒入藥用」，仲景《金匱要略》用酒高達21次。當瓜蔞薤白半夏湯症較瓜蔞薤白白酒湯病情更嚴重時，其藥用「酒」量也由「七升」加到「一斤」，以增溫通之效。

 

又，從現存文獻資料來看，先秦兩漢時期尚無「痰」字。「痰」字始見於隋，並將「痰」「飲」分立。《傷寒雜病論》中有見「淡飲」，仲景言其「當以溫藥和之」。而瓜蔞以「栝樓根」首見於《神農本草經》，且性味「苦，寒」，《名醫別錄》在栝樓根下有載瓜蔞實「治胸痺，悅澤人面。」《本草經集注》栝樓根條下也記載其性味「苦，寒，無毒。」薤白自《神農本草經》確有溫補效用的記載。以瓜蔞配伍薤白，寒溫並用，實非「溫藥」，與仲景之「當以溫藥和之」則有違和。

 

今之所見世傳《金匱要略》又有痰飲咳嗽病脈證並治第十二章節，凡見多如《金匱要略心典》所講「苓、桂、術、甘，溫中去溼，治痰飲之良劑。是即所謂溫藥也，蓋痰飲為結邪，溫則易散，內屬脾胃，溫則能運耳。」其中包含的方劑則有聞達於世的小青龍湯及苓桂術甘湯，小青龍湯為解表蠲飲之良方，苓桂術甘湯被譽為「天下化飲第一方」，皆為臨床上祛除痰飲病邪的常用方劑。但其中並不見瓜蔞實、薤白的藥用，可見張仲景使用瓜蔞薤白三方遠非後世所講的化痰之初衷。

 

唐宋之前，薤白藥用以溫補為要，加之各方中桂、酒溫通之用，結合仲景對胸痺的病理的認識，可知仲景藥用三方本意重在溫通蠲痺。及至後世發展為薤白「通陽」之說，如《傷寒貫珠集》言其「散寒，通陽氣」，《經方例釋》載「薤白滑利，善通陽氣。」再加之後世對痰飲的認識逐步走向細分，「痰」與「飲」的分化，後人逐漸將瓜蔞薤白三方演變為胸痺痰實證的重要方劑，而又往往將其代入《傷寒雜病論》中對胸痺的病理認知，這顯然與仲景的本質認識已經有了差異。

 

 

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    但現在一般都是用水煎前兩味，取藥汁約300毫升，分兩次服，每次服用時，再兌入米醋（據考證，古之白酒，即今之米醋）20~30毫升（有的人則用黃酒）。我在臨床上，二者都用過，但用醋效果較優。此方為《金匱要略》胸痺心痛短氣篇的第一張藥方。主治:胸痺，症見喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數（即「陽微陰弦」之意）者。
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  • 心臟病的神方:瓜蔞薤白白酒湯
    編者按「瓜蔞薤白白酒湯，胸痺胸悶痛難當，喘息短氣時咳唾，難臥仍加半夏良。」這是關於瓜蔞薤白白酒湯的方歌。相信喜歡研究中醫的朋友對上述歌訣會有所了解吧。瓜蔞薤白白酒湯來源於《金匱要略》，現在臨床常用於治療冠心病心絞痛、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經痛、慢性支氣管炎等屬胸陽不振，痰阻氣滯者。
  • 《金匱懸解》瓜蔞薤白半夏湯,人參湯,醫案一例
    瓜蔞滌瘀清煩，薤白白酒，破壅而降逆。１　加半夏降胃氣，瀉其胸膈之滿實，通達降路，濁去氣降，清陽布息，痺痛自止。胸痺心痛五胸痺，心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。痰濁壅實，則從胃瀉之（從胃洩實），枳實薤白桂枝湯主之，破肺胃之鬱格，降逆以蕩濁。虛則從脾補之（從脾補虛），人參湯主之，補肝脾之虛，升清降濁，消胸中痞塞，破結氣壅悶。（實則破之，虛則補之）脾陷則胃逆，人參湯建中益氣，升清降濁。上焦壅塞，中虛上實，破肺之胃鬱格，瀉上焦之實，以復中氣。２　人參湯和太陽篇桂枝人參湯理近，壞病之痞，救逆之方。中氣降則痞結能開，中氣虛則痺痛病來。
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    本案患者心中發堵，心前區脹痛，每日均發作，活動則加重，氣短，符合枳實薤白桂枝湯的方證，故辨為枳實薤白桂枝湯證。診斷：胸痺 枳實薤白桂枝湯證。治療：方用枳實薤白桂枝湯。《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證並治第九》說：「胸痺心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。枳實薤白桂枝湯方 枳實四枚，厚樸四兩，薤白半斤，桂枝一兩，栝蔞實一枚，搗。上五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。人參湯方 人參，甘草，乾薑，白朮各三兩。上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。」
  • 130、胸痺不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白半夏湯主之. 131、胸痺心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;……
    瓜蔞薤白半夏湯方       瓜蔞實​一枚（搗） 薤白​三兩 半夏​半升 白酒​一鬥       上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。       這又是一節，胸痺，如果短氣、喘息以至於不得臥，就說明寒往上攻得更厲害、更加重了，不只是喘息短氣咳唾而已，以至於使他不得臥，這是簡言，根據上面一節說的。
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  • 瓜蔞薤白白酒湯-心臟病神方
    我說心臟病而不說胸痺或者冠心病是因為它的適應症遠不止，是我用來治療心臟病的專方、基礎方，各種心臟病都要選用，離了它不行！2.大家可能質疑難道不辨證麼？辨證是必須的，但是不是在選方上辨證，而是在瓜蔞薤白白酒湯用法上辨證，至於瓜蔞薤白白酒湯這個基礎方是「一百年不動搖的」。
  • 醫案一零五:瓜蔞薤白半夏湯合柴胡疏肝散治癒反覆胸悶1個月伴後背連及肋骨下疼痛1周案
    《金匱要略·胸痺心痛氣短病脈證治第九》說：「胸痺不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。」筆者臨床體會瓜蔞薤白半夏湯的方證是：胸痺之胸悶。本案患者有明顯胸悶，符合瓜蔞薤白半夏湯的方證，故方證辨證為瓜蔞薤白半夏湯證。《景嶽全書·宇集·古方八陣·卷五十六·散陣》說：「柴胡疏肝散，治脅肋疼痛，寒熱往來。」