老年糖尿病患者合併血脂異常,他汀治療如何優中選優?

2020-12-26 瀟湘名醫

這是一例老年糖尿病合併高脂血症的患者，服用氟伐他汀80 mg治療後顯著降低血脂、促進LDL-C達標管理，又儘可能減少了對血糖的不良影響，在療效和安全性上達到了完美平衡，為老年糖尿病患者血脂管理提供了很好的範例。

點評專家

王新主任

心血管專業主任醫師，主持及參與省市級課題3項，獲蕪湖市科技進步二等獎一項，發表專業論文近20篇。主要擅長冠心病、高血壓病、心律失常、心力衰竭及老年心血管疾病的診斷與規範化、個體化治療。

優化他汀治療，

破解糖尿病合併血脂異常的管理困局

糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，是冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的獨立危險因素[1]。糖尿病患者血脂異常的發生率明顯高於非糖尿病患者，是糖尿病患者心血管併發症發生率增加的重要危險因素。

我國糖尿病人群血脂控制現狀不容樂觀，據研究顯示，我國人群血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平增高，如無有效的幹預措施，在不久的將來，ASCVD患病率將飛速增長[2]。

在目前臨床常用的降膽固醇治療藥物中，他汀是具有最充分循證證據的改善預後的降脂藥物，特別是4S、HPS-THRIVE以及CARDS等研究均證實他汀可顯著降低糖尿病患者心血管疾病風險，因此被指南推薦為糖尿病合併血脂異常患者首選的降脂藥物[3]。

然而由於長期服用他汀可能會引起血糖異常和增加新發糖尿病的風險，所以醫患雙方對糖尿病患者應用他汀存在一定的顧慮。但是值得注意的是，他汀對心血管疾病的總體益處與新發糖尿病風險之比是9 : 1[4]。

而且一項薈萃分析顯示高劑量他汀治療比中等劑量他汀增加新發糖尿病的風險12%[5]，提示他汀引發血糖異常與劑量相關。因此對於糖尿病合併血脂異常的患者，使用中等強度他汀不僅有效降低心腦血管事件，同時安全性和耐受性良好。

氟伐他汀是指南推薦的中等強度他汀之一。一項納入471250例服用他汀類藥物、≥66歲、無糖尿病的患者共的薈萃分析[11]發現，與普伐他汀相比較，阿託伐他汀、辛伐他汀與新發糖尿病風險增加顯著相關，而氟伐他汀則無顯著性差異，表明氟伐他汀可作為糖尿病合併高脂血症患者的初始他汀選擇。

此外氟伐他汀是少數主要通過肝細胞色素P450酶途徑代謝的中等強度他汀，與常用糖尿病治療藥物更少發生藥物間相互作用，安全性更高，能夠給予糖尿病合併高脂血症患者安全、有效的達標治療。

真實病例，

糖尿病合併血脂異常患者的他汀抉擇

病例資料

（本病例由合肥市第一人民醫院孫春萍醫師提供）

▎基本情況：患者，男，68歲。因「發現血糖高7年，雙下肢麻木2年，加重3月」入院治療。

▎現病史：患者7年前多次查靜脈空腹血糖大於7.0 mmol/l，最高達18 mmol/l，明確診斷為」糖尿病」，當時未予任何治療，4年後因癲癇服用甘精胰島素聯合二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖治療，現給予達格列淨降糖治療，平時監測空腹血糖在7-8 mmol/l，餐後2小時未測。2年前出現雙下肢麻木，未診治，3月前出現雙下肢麻木加重，遂來我院就診，門診擬「2型糖尿病、糖尿病神經病變」收住入院。病程中有視物模糊，有便秘，有胸悶不適。

▎既往史：既往有混合型高脂血症及糖尿病性周圍血管病變多年，未正規服藥 ，否認有高血壓及冠心病病史。

▎個人史及家族史：有吸菸史25年，平均10 支/日，否認飲酒。無早發缺血性心血管病家族史、高脂血症病史等家族史

▎體格檢查：體溫 36.4 ℃，心率 85 次/分，血壓105/75 mmHg，BMI 20.9 kg/m2。A2>P2，雙下肢血管搏動減弱，10 g尼龍絲試驗陽性，膝腱反射減弱。

★輔助檢查

▎實驗室檢查：血常規正常，空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂顯著增高。

圖1 患者入院血生化情況

▎頸部血管超聲：雙側頸動脈斑塊形成。

▎下肢血管超聲：雙側足背動脈細小斑塊形成。

▎腹部超聲：脂肪肝。

▎初步診斷：2型糖尿病（並眼部併發症、並神經併發症）、2型糖尿病性周圍血管病變、混合型高脂血症、脂肪肝。

①初步治療方案：中等強度的他汀 氟伐他汀80 mg QD降脂。

②隨訪結果：血糖達標，血脂達標，肝腎功能保持穩定，無肌肉酸痛等不適主訴。

圖2：患者檢查結果複查

③病史小結：糖尿病患者合併血脂異常是ASCVD的高危人群，需強化血脂管理。同時老年人具有特殊的病理生理改變，其藥物吸收、代謝功能都較弱於年輕人，並對藥物的敏感性升高，不良反應發生率增加，而且老年人合併用藥多更易發生不良反應，因此國內外指南推薦老年糖尿病合併血脂異常患者需關注藥物的不良反應。氟伐他汀可降低LDL-C 38%，治療老年患者明顯降低心血管事件，主要經CYP450 2C9途徑代謝，更少發生藥物間相互作用，減少系統暴露50%以及肌肉相關不良反應。

★專家點評

①診斷較為全面，但「2型糖尿病並眼部併發症」，診斷依據不充分，患者有視物模糊，應進一步檢查眼底動脈硬化情況。患者有胸悶，需要查心電圖，超聲心動圖冠狀動脈血管造影，了解心臟狀況。

②治療方案僅提供了他汀的使用情況，未提供降糖，抗動脈硬化，針對周圍神經病變等方面的治療。

③隨訪時根據患者主觀症狀，以肌痛評分表評估他汀相關性肌肉不良反應，非常細緻，但是沒有突出強調老年患者在調脂治療過程中要注意肌酶升高和肝損害等他汀的副作用，長期隨訪還需要關注外周動脈斑塊的動態變化，定期複查頸部血管和下肢血管超聲。

參考文獻：

[1] Gu K, Cowie CC, Harris MI. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults [J]. JAMA, 1999,281:1291-1297.

[2] Yang W, Xiao J, Yang Z, et al. Serum lipids and lipoproteins in Chinesemen and women[J]. Circulation, 2012,125(18):2212- 2221.

[3] The 2020 Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S1-S212.

[4] Sampson UK, Linton MF, Fazio S. Are statins diabetogenic? [J]. Curr Opin Cardiol, 2011,26(4):342-347.

[5] Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta- analysis[J]. JAMA, 2011,305(24):2556-2564.

[6] Carter AA, et al. Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study BMJ. 2013, 346: f2610.

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【來源：醫學界心血管頻道】

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