過敏反應要注意！
病例資料
入院
患者，女，24歲，因「發熱、咽喉痛、流黃涕3天」去社區診所就診。
查體
體溫38.8℃，咽喉充血，雙側扁桃體無腫大，淋巴結未觸及腫大。
診斷
大夫診斷為：上呼吸道感染。
處方
柴胡注射液2 mL肌內注射；對乙醯氨基酚片0.5 g，3次/天，口服；頭孢呋辛酯膠囊0.25 g，2次/天，口服；清開靈口服液10 mL，3次/天，口服。
突發
下完醫囑後，護士便給患者注射柴胡注射液，注射後不久患者出現意識恍惚、身體癱軟、呼吸淺快、口唇發紺、四肢冰冷，血壓測不到。
處理方式
大夫考慮患者是藥物過敏反應。立即給患者吸氧，0.5 mg 0.1%鹽酸腎上腺素肌注，15分鐘後又重複注射0.5 mg；異丙嗪注射液25 mg肌內注射；5% 葡萄糖500 mL，加入200 mg氫化可的松靜脈滴注。
在實施上述措施的同時，大夫不斷觀察患者的脈搏、體溫、血壓、呼吸、瞳孔和四肢溫度的變化並做好記錄。同時呼叫120，請求轉上級醫院救治。經上級醫院診治1周後，患者出院。
有必要加柴胡注射液嗎？
從病例用藥經過、患者表現的症狀和用藥後出現反應的時間關係來看，該病例應該是過敏性休克。其基本處理原則是對的，尤其是控制病情後及時轉上級醫院，為患者後續救治贏得了時間。
不過，該患者在使用了對乙醯氨基酚片和清開靈口服液的情況下，是否有必要加用柴胡注射液，值得商榷。因為對乙醯氨基酚片和清開靈口服液都具有退熱的作用，再加用退熱的柴胡注射液屬於重複用藥。有文獻提出：加強中藥注射劑聯合用藥安全性研究，避免盲目聯合用藥造成的不良反應[1]。
基層如何處理藥物過敏？
一旦患者出現藥物過敏性休克，基層醫生千萬不要慌亂，必須就地搶救。因為藥物過敏性休克起病急，有的患者幾分鐘內就可能死亡。此時，基層醫生在聯繫急救中心的同時，一定要就地展開搶救，爭分奪秒，切忌坐等轉診。
建議基層醫生平時就要做到常備不懈，如診室內需要常備氧氣和急救藥品（如腎上腺素、地塞米松、異丙嗪、多巴胺、0.9%氯化鈉注射液等），並放在伸手可及的位置。任何醫療機構（包括基層村衛生室、社區衛生服務中心）都必須建立用藥出現過敏性休克的處置流程和方法，有備無患。一般處置方法如下：
1）停用致敏藥物並建立靜脈通道。及時停用藥品，消除可疑過敏原，及時告知患者家屬，按程序及時組織搶救[2]。建立靜脈通道，積極進行液體復甦，需要快速輸入等滲晶體液（如生理鹽水）。
2）保持呼吸道通暢。去掉枕頭，使患者平臥，頭稍後仰。大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度大於95%。喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管，必要時施行氣管切開。發生心跳驟停，應立即進行胸外按壓、人工呼吸等搶救措施。
3）應用抗休克及抗過敏藥物。首次給予0.3-0.5 mg（小兒0.01-0.025 mg/kg）的腎上腺素肌內或者皮下注射，可每15-20分鐘重複給藥（即少量多次）。繼而肌內注射抗過敏藥異丙嗪50 mg，或者靜脈或肌內注射苯海拉明25-50mg。低血壓者，可用多巴胺2-10 μg/kg/min持續靜脈滴注，或者使用間羥胺、去甲腎上腺素。
4）儘早應用糖皮質激素。地塞米松5-10 mg或氫化可的松200mg，加入50%葡萄糖液100mL靜推，或加入5%葡萄糖液500mL內靜脈滴注。
5）注意觀察、記錄患者情況。密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬運，病情穩定後及時轉入上級醫院。及時、準確、據實地記錄用藥及不良反應發生時間、過程、表現及搶救過程。
腎上腺的用法用量
在過敏性休克的救治過程中，腎上腺素的使用必須根據病情，選用合適的劑量與用藥方法才是最重要的，而不是「少量、多次」能概括的。如用於過敏性休克時，除上述肌內注射外，也可用腎上腺素0.3-0.5 mg，以生理鹽水稀釋至10 mL後緩慢靜脈推注。如果效果不好，再取本品4-8 mg，加入500-1000 mL生理鹽水中靜脈滴注。每分鐘滴入4-10 μg，根據病情（心律、血壓）隨時調整用量和滴注速度，待血壓升至所需水平後，減慢滴速，以維持血壓於正常範圍。
需要注意的是，如果注射局部和周圍發生反應性血管痙攣、局部皮膚蒼白，時間久了可引起缺血性壞死，故滴注時必須嚴防藥液外漏。
藥物過敏性休克往往會在不可預知的情況下發生，注射室必須常備搶救藥品、搶救設備，並隨時處於備用狀態。建立必要的搶救操作流程，做到臨危不亂，規範有序。
專家簡介
王樹平
主任藥師、執業藥師，黃岡市中心醫院藥劑科名譽主任。任中國健康促進基金會醫藥知識管理（MKM）專家指導委員會委員、中國健康科普專家委員會委員、湖北省藥學會理事、湖北省醫院藥學專業委員會常委、黃岡市藥學會副理事長。從事醫院藥學工作40餘年。熱愛藥學事業，樂於思考和實踐，熱衷於合理用藥、科普知識宣傳。主編《王樹平藥學文集》、《基層常見用藥問題300例》等藥學專著6本；近十年，在《中國科學報》、《健康報》、《中國醫藥報》、《醫師報》、《中國醫院藥學雜誌》、《中國藥房》、《醫藥導報》、《時珍國醫國藥》、《中國社區醫師雜誌》、《醫師在線》等報刊雜誌發表專業文章400餘篇。
參考文獻：
[1]梁愛華等.中藥注射劑的類過敏反應及其風險防控[J].中國藥學雜誌,2015年15期.
[2]樓濱城.過敏性休克的急救[J].醫藥導報, 2011年1月第30卷第1期.
本文首發：醫學界臨床藥學頻道
本文作者：王樹平 主任藥師
責任編輯：施小雅
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