來源 / 藥評中心
作者 / Gcplive
降壓藥種類
1.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）；2.血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；3.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）；4.噻嗪類利尿劑；5.β-受體阻滯劑；6.α1-受體阻滯劑；7.中樞抗交感神經藥。
常用降壓藥品種
1.CCB：氨氯地平、非洛地平、西尼地平、硝苯地平、尼群地平；
2.ACEI：依那普利、福辛普利、賴諾普利、培哚普利、咪達普利；
3.ARB：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦；
4.噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺；
5.β-受體阻滯劑：美託洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾、普萘洛爾。
降壓藥應用基本原則
1.五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，推薦根據特殊人群的類型、合併症選擇針對性的藥物；
2.優先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，更有效預防心腦血管併發症發生。
01.中青年單純舒張期高血壓
推薦：中青年（＜65歲）單純舒張期高血壓，若心率≤80次/分，優選ACEI/ARB；若心率＞80次/分，優選β-受體阻滯劑。
解釋：
中青年單純舒張期高血壓患者體內的腎素水平往往較高，且多伴有交感神經張力增加，優選考慮選用ACEI或ARB，β-受體阻滯劑可降低心率。
溫馨提示：
β-受體阻滯劑可降低性慾；噻嗪類利尿劑可引起男性勃起障礙、性慾下降、射精障礙。
02.老年單純收縮期高血壓
推薦：老年（≥65歲）單純收縮期高血壓，首選長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）。
解釋：
約2/3的老年高血壓為單純收縮期血壓升高。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關係更為密切。
CCB可改善血管內皮細胞功能，增加內皮細胞合成和釋放NO，提高大動脈順應；CCB有抗氧化，抗動脈粥樣硬化作用；CCB明顯降低收縮壓，對舒張壓降低不明顯。
溫馨提示：
CCB常見不良反應包括心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。CCB沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應慎用。
03.高血壓伴高血脂症
推薦：首選二氫吡啶類CCB、ACEI/ARB，尤其是長效製劑。
解釋:
在CCB中，氨氯地平半衰期長達35~50小時，並有較多的降壓和抗動脈硬化的循證醫學證據。
在ACEI中，培哚普利半衰期＞30小時，大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡風險的證據。
在ARB中，奧美沙坦與其他ARB相比降壓療效更優，也有抗動脈硬化的的循證依據，但缺乏全因死亡降低獲益的證據。
溫馨提示：
利尿劑、β-受體阻滯劑對脂代謝有不利影響，對於高血壓合併高膽固醇血症的患者，宜小劑量用藥。
04.高血壓伴高尿酸血症
推薦：首選氯沙坦、長效CCB，避免使用噻嗪類利尿劑。
解釋：
迄今僅發現氯沙坦和鈣通道阻滯劑（氨氯地平、西尼地平）兼有降尿酸作用，並可降低痛風發作風險。噻嗪類利尿劑增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管的尿酸分泌，可升高血尿酸。
溫馨提示：
噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、非氯沙坦類ARB增加痛風發作風險。
05.高血壓伴呼吸暫停症候群
推薦：首選具有24h長效降壓的ACEI/ARB，避免選用利血平、可樂定等中樞性降壓藥。
解釋：
呼吸暫停症候群患者存在腎素血管緊張素系統過度激活的現象，ACEI/ARB不僅可顯著降低血壓，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結構作用。
利血平、可樂定等中樞性降壓藥具有中樞鎮靜作用，有加重呼吸暫停的風險。
溫馨提示：
可樂定屬於中樞α2受體激動劑，長期用藥由於液體瀦留及血容量擴充，可產生耐藥性，降壓作用減弱；突然停藥或連續漏服數劑，可發生血壓反跳性增高。
06.高血壓伴甲亢或偏頭痛
推薦：首選β-受體阻滯劑。
解釋：
普萘洛爾可同時阻斷β1和β2受體，可用於控制甲狀腺機能亢進症的心率過快，也可用於治療甲狀腺危象。
β-受體阻滯劑在偏頭痛預防性治療方面效果明確，有多項隨機對照試驗結果支持。其中證據最為充足的是普萘洛爾和美託洛爾。
溫馨提示：
β-受體阻滯劑可能使外周血管循環障礙疾病的症狀如間歇性跛行加重。
07.高血壓伴哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫
推薦：優選CCB、ACEI/ARB、利尿劑，不宜用β-受體阻滯劑。
解釋:
β-受體阻滯劑可收縮支氣管平滑肌而增加呼吸道阻力，對於支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發哮喘的急性發作。
溫馨提示：
β-受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用，尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。
08.高血壓伴精神抑鬱症
推薦：可選CCB、ACEI/ARB，不宜用利血平、甲基多巴，及含利血平的複方製劑。
解釋：
國內外研究報導，高血壓患者中抑鬱的發生率約為20%~30%。
利血平和甲基多巴，可降低5-羥色胺、去甲基腎上腺素、甲基腎上腺素等神經遞質濃度，長期應用會引起抑鬱症狀。
溫馨提示：
利血平通過耗竭周圍交感神經末梢的去甲腎上腺素，心、腦及其他組織中的兒茶酚胺和5-羥色胺貯存耗竭達到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經系統的作用。
利血平大量口服容易出現的不良反應有過度鎮靜、注意力不集中、抑鬱可致自殺，且可出現於停藥之後數月反應遲鈍。
09.高血壓伴消化性潰瘍
推薦：不宜選用利血平及其複方製劑。
解釋：
利血平屬於腎上腺素能神經阻滯劑，用藥後交感神經系統功能受到抑制，而副交感神經系統的功能相對佔優勢，從而導致胃酸分泌增加，加重潰瘍。
溫馨提示：
利血平的禁忌症包括活動性胃潰瘍、潰瘍性結腸炎、抑鬱症，尤其是有自殺傾向的抑鬱。
10.高血壓伴良性前列腺增生
推薦：可選用α-受體阻滯劑，最好選擇控釋製劑。
解釋：
常用的α-受體阻滯劑有特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪、坦索羅辛。
α-受體阻滯劑不應作為高血壓治療的首選藥，因為α-受體阻滯劑可引起心動過速、心律失常，誘發或加劇心絞痛。
α-受體阻滯劑可拮抗去氧腎上腺素誘導的前列腺組織的收縮，改善患者的尿道功能和症狀，適用於高血壓伴前列腺增生患者。
溫馨提示：
α-受體阻滯劑應在睡前用藥，以防體位性低血壓。
11.高血壓合併糖尿病
推薦：首選ACEI/ARB。不宜用大劑量利尿劑和β-受體阻滯劑。
解釋:
ACEI和ARB能夠預防糖尿病患者微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排洩，延緩腎臟病進展，腎臟保護作用的大型臨床研究證實。
足劑量ACEI/ARB更有助於提高降壓效果，保護靶器官。
大劑量利尿劑可升高血糖，β-受體阻滯劑可能會掩蓋低血糖反應（如心悸、出汗)。
溫馨提示：
ACEI最常見不良反應為乾咳，多見於用藥初期，症狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。
12.高血壓伴腦卒中
推薦：預防卒中復發首選利尿劑、ACEI或二者聯合。
解釋：
降壓藥預防腦卒中發生，主要來源於血壓降低本身，並非某類藥物有超越其他藥物的特殊保護作用。
預防腦卒中復發優先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯用，β受體阻滯劑的證據強度較弱。
溫馨提示：
PATS研究證實吲噠帕胺治療可明顯減少腦卒中再發風險。小劑量噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪6. 25～25mg)對代謝影響很小，與ACEI或ARB合用可顯著增加後者的降壓作用。
13.高血壓伴左室肥厚
推薦：首選ACEI/ARB。
解釋:
ACEI可抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的生成，減少AngⅡ對心肌及血管平滑肌細胞的促增生作用；減輕醛固酮的促進心肌間質纖維化作用。
長期應用ACEI能可抑制和逆轉心血管重構，減輕左室重量，改善心肌硬度。不能耐受ACEI者可選用ARB。
溫馨提示：
ACEI避免與ARB合用，否則可能引起致命的高血鉀症等。
14.高血壓伴冠心病
推薦：首選β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB。
解釋：
高血壓伴心肌梗死，首選β-受體阻滯劑和ACEI/ARB，可以明顯改善患者的遠期預後，沒有禁忌證者應早期使用。
高血壓伴穩定性心絞痛，首選β-受體阻滯劑和CCB，可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發作。
溫馨提示：
β-受體阻滯劑首選沒有內在擬交感活性的美託洛爾和比索洛爾。
15.高血壓伴心力衰竭
推薦：ACEI/ARB+β-受體阻滯劑+螺內酯。
解釋:
ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用，使心臟前後負荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細胞凋亡減慢，是公認的治療心力衰竭的基石和首選藥物。
β-受體阻滯劑可恢復心肌細胞β1-受體的正常功能，並使之上調。長期應用，降低心室肌重量和容量，延緩或逆轉心肌重構。
螺內酯（醛固酮受體拮抗劑）能夠抑制醛固酮和AngⅡ對心肌重構，還可降低心力衰竭患者心源性猝死的發生率。
溫馨提示：
螺內酯屬於保鉀利尿藥，與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI 或ARB合用時需注意發生高鉀血症的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發育等不良反應。
16.高血壓合併心房顫動
推薦：預防心房顫動的發生和心房顫動的復發首選ACEI/ARB。
解釋：
多數高血壓患者RAAS過度激活，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）對心房顫動的發生和維持發揮重要作用。
溫馨提示：
抗凝治療是高血壓合併心房顫動患者的基礎性治療，考慮給予口服抗凝藥物治療華法林、達比加群、利伐沙班等。
17.高血壓合併慢性腎臟病（CKD）
推薦：初始降壓治療應包括一種ACEI或ARB。
解釋：
ACEI/ARB不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善CKD患者的腎臟預後。
二氫吡啶類CCB的腎臟保護能力主要依賴其降壓作用。
溫馨提示：
雙側腎動脈狹窄或者單側腎動脈嚴重狹窄的患者禁用ACEI和ARB。
18.妊娠期高血壓
推薦：最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEI和ARB，儘量避免選用利尿劑。
解釋：
ACEI和ARB直接作用於腎素-血管緊張素系統，能引起胎兒和新生兒的腎功能衰竭，胎兒頭顱發育不良和胎兒死亡。
噻嗪類利尿劑能通過胎盤屏障，不僅可引起胎盤灌注降低，而且可能引起胎兒電解質紊亂和其它可能發生於成年人的作用。
溫馨提示：
拉貝洛爾為具有α1受體和非選擇性β受體拮抗作用，口服時兩種作用之比約為1：3，大劑量時具有膜穩定作用，內源性擬交感活性甚微。