李主任門診
天津醫科大學第二醫院
主任醫師 李慎果
讀者諮詢
陸嵐
已回復
李主任：
您好！我老爸80多歲，最近因急性心梗，住院進行介入治療，兩次放置支架，術後出現急性心衰，病情危重，我爸和全家情緒都很緊張。不料雪上加霜，老爸出現精神錯亂，認錯人、亂打鬧，把監護器和輸液架都損壞了。簡直就是「傻子」「瘋子」模樣。
經多位專家會診，認為是「譫妄症」表現。及時調節藥物方案，加強安全護理（一度被綁在床上），很快精神症狀緩解，一周後神志清醒，言行得當，並能主動配合治療。
在此，想請您講一講這場「鬧劇」的科學秘密，今後如何預防？謝謝！
老年期精神障礙，常見的有三種，即痴呆、抑鬱、譫妄。
老年痴呆，主要包括阿爾茨海默病和腦卒中後痴呆症。
老年抑鬱症臨床更常見，其輕重程度及表現形式為多種多樣，個體差異很大。
譫妄是發生於各年齡段人群的一種特殊的「急性腦病症候群」，其特徵為意識障礙和認知功能異常。中老年多發，且隨增齡而升高。有統計＞55歲人群的發病率為1.1%，65歲以後，年齡每增加1歲，其患病率增加2%。80歲以上高齡者約有1/3~1/2均有過不同程度的譫妄發作史。有報導，急症入院的病人中，譫妄的發生率為14%~24%，一般住院患者為5.0%~56.0%。譫妄的高發病區為急症ICU、外科病房、老年病房、內科重症病房。有ICU報告，其譫妄發病率高達70%~87%；有骨科報告，髖骨骨折術後譫妄發生率高達15%~53%。
鑑於譫妄發病率高，病情兇險，預後不良，其死亡率可與急性心梗、感染性休克相併列，故目前已成為老年臨床醫學的重點攻關議題之一。
譫妄發作有條件
譫妄的發作一般都有兩個條件：
1.患者都有嚴重的（或潛在的）軀體疾病，包括心、腦、腎、代謝、內分泌等急、慢疾患，或是有過激的精神創傷（精神應激），從而構成發病基礎。
2.有誘發因素，如手術、介入、麻醉、有創檢查、感染、藥物、戒酒、戒菸、家庭或社會因素等。
老年譫妄起病急，部分患者有前驅症狀，如失眠、多夢、疲乏、易激怒等。
譫妄的主要症狀包括：意識、認知及精神三方面。
1.意識障礙，患者表現為清醒程度下降，注意力不集中，以致患者難以回答醫生和親友的提問，不能與周圍人正常交談。重者可出現神志恍惚、嗜睡，甚至昏迷。
2.認知功能障礙。患者的近期記憶喪失（當天或昨日的人和事記不起來），定向力障礙（時間、地點、人物不能正確認知），語言紊亂，幻視、幻聽。
3.精神心理障礙，患者可出現驚恐、躁動、喧譁、毀物、傷人，稱作精神運動性興奮（譫妄興奮型）；也可出現呆坐靜臥，瞑目不語，稱作精神運動性抑制（譫妄抑鬱型）。
試想，高齡老人，長期有慢性重病（絕症）的困擾，有心腎腦三大功能衰竭的緊逼，有營養體質的節節下降，生命之火面臨挑戰，此時，大腦難以抵住高強度的精神負擔和心理創傷，很容易出現急性（發作性）高級神經功能障礙——譫妄。
需早診早治
老年期譫妄的診斷，臨床常有延誤，與主管醫生對精神病學的生疏有關，故常須早期會診。臨床實踐表明，譫妄的危害在於加重基礎病情及護理風險，患者的預後，主要取決於原發疾病的危重程度及機體的治療應答反應。治療的關鍵是，早期發現潛在病變（炎症、感染、心腦腎衰竭）及誘因（生活、心理），儘早處理。患者闖過危險期後，隨患者病情好轉，可於數日、數周內，譫妄症狀消失。
一般不提倡早期用藥，當患者出現激越行為，威脅到自身和他人安全時，可使用短效抗精神病藥物，首選為氟哌啶醇（口服或注射），不建議將苯二氮卓類藥作為一線藥。安理申、曲拉唑酮及新藥金剛烷乙胺、奧氮平、斯樂康等可酌情試用。中醫認為譫妄屬於「癲狂證」，為「痰」「火」阻閉心竅，用涼開方劑（牛黃清心、至寶丹）或溫開方劑（蘇合香）作為輔助治療，可取得良好效果。
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