「醫療有時移不動。」丁香園醫學論壇創始人李天天的這句話流傳甚廣,被用來解釋醫療健康市場的特殊性——巨大的信息不對稱、技術與資本力量很難迅速抹平信息鴻溝、供需雙方需要漫長的培養習慣過程、市場不易被打透……
然而,突如其來的新冠肺炎疫情改變了這一切。幾乎是一夜之間,網際網路醫療完成了一輪有史以來最廣泛的用戶教育和市場普及。其在抗疫「第二戰場」的出色表現,推動了國家政策密集出臺,一些呼籲多年的頂層設計問題得以破冰。在政策、需求的雙輪驅動下,網際網路醫院借著新基建的東風,迎來爆發式增長。
火熱的產業數據背後,「互醫」從業者卻潑了一盆冷水。他們普遍認為,後疫情時代的網際網路醫療剛剛拉開全面發展的帷幕。與其他應用領域相比,網際網路醫療的發展要慢得多。在這個涵蓋「醫、藥、險、數據」的大體系中,既有「助動器」,也有「制動器」;既有首診禁止、網售處方藥合規要求等看得見的紅線,也有醫生難入網等看不見的紅線;既有網際網路的馬太效應,也有大醫院的虹吸效應……
醫療和教育一樣,都是圍繞著人的價值和信任而生的行業。認識到這一點,我們就不會迷路,不會趕路,而是像李天天所說的那樣:「這個行業沒有風口,也沒有寒冬。這是大海的航行,不是足球的競技,沒有什麼上下半場,需要的是耐心和勇氣。」
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「互醫」江湖，需求至上
新冠肺炎疫情對網際網路醫療推動幾何?從一個數字可見一斑:據公開數據顯示,僅2020年上半年,就有215家網際網路醫院掛牌。而2019年全年,網際網路醫院共新增223家。半年發展出過去一年的量,難怪上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院黨委書記瞿介明公開發問:你們看懂需求了嗎?
「我發現,網際網路公司做的很多工作，沒有考慮病人到底需要什麼,也沒有考慮線下實體醫院需要什麼。如果不了解這兩種需求,就沒法做網際網路醫院。」瞿介明所在的瑞金醫院就是疫情期間開張的215家網際網路醫院的參與者之一。像這樣由實體醫院主導的網際網路醫院有166家,佔比近八成。這個主導方比例與2019年的數據基本持平。
數據能說出很多故事。比如,網際網路醫療為何跟其他「網際網路+」行業不一樣,平臺始終未能戰勝「生產型企業」而成為贏家?又比如,網際網路醫療為何又「慢」又「熱」,讓你很難隨時隨地點上一份「外賣」的醫療服務?
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疫情改變就醫場景，網絡催生新的需求
醫療是個垂直行業。一般而言,網際網路能為垂直行業提供三個層次的賦能:信息、產品、服務。第一個最好理解,就是通過信息技術進行資源互聯,比如線上科普、問診等。而後兩者要實現信息化,都涉及一個核心問題:醫療服務場景。
當前,中國最主流的醫療服務場景是什麼?解放軍總醫院信息中心主任劉敏超分享了一個畫像:在線下醫院,醫生為每位患者診治的時間大概是6分鐘,每個上午大概可以看38位病人。
6分鐘,大致可以看作當下醫療行業生產效率的一個量化體現。
但疫情從客觀上改變了醫療服務的主流場景——在防控導致的嚴格隔離、限制出行等背景下,網際網路診療有了更大、更全面的應用場景,在供需兩端都釋放了巨大的潛力。
在需求方,國家衛健委屬管醫院的網際網路診療比去年同期增長了17倍,一些第三方平臺的網際網路診療諮詢增長20多倍。易觀數據顯示,疫情催化下,未來1到3年內,習慣在線上獲得問診、續方、開藥等服務的患者將從不足10%增長到超過50%。
在供給方,網際網路成為醫生維持接診量、開展病人管理的新選擇。多家網際網路醫療平臺在疫情期間迎來了線上醫生數量的高速增長,有企業的醫療團隊增長人數在上半年就達到了2019年全年增長人數的兩倍。公立醫院也在「政策+需求」的雙輪驅動下,加速擁抱網際網路。有機構預測,在未來1到3年內,二級以上醫院都將陸續完成網際網路醫院平臺的搭建。
值得注意的是,劉敏超指出在線上場景,醫生問診所需的時間仍然需要6分鐘,但收入卻只有掛號費。表面上看,診療效率不變,收入卻降低了。不缺病患的實體醫院、醫生們為何對線上平臺熱情高漲?
答案就是:網際網路醫療在打通原有醫療服務場景堵點、痛點的同時,釋放出新的需求。
上海市第一婦嬰保健院院長萬小平描述了這樣一幅場景:一個孕婦突然肚子疼了一下,或者胎動次數跟昨天不一樣了,如果按照過去的模式,孕婦要到醫院來排隊掛號,等看上醫生起碼要耗費半天的時間,但要在線上進行諮詢,效率就非常高了。而對醫院來說,不僅排隊現象緩解,獲取病人的途徑也更加多元了。
因此,6分鐘的場景背後,凝結著醫療服務生產領域高度的專業性、技術性及人才壟斷性。這正是第三方平臺等外力在核心診療環節,一直難以「撬動」實體醫院主導地位的原因所在。
但另一方面,在醫療服務這個高度閉合的全鏈條中,還存在著很多「6分鐘」之外的場景,比如導診掛號、報告讀取、拿藥用藥、慢病管理、支付方式、健康促進等院前、院中、院後服務環節。對醫療服務的全流程改造,改進醫院管理方式、改善患者就醫體驗、打造多元化健康場景，將成為下一階段網際網路醫療發力的重點。
「需求的增加,才是推動政策和行業可持續發展的真正動力。」中國社科院人口與勞動經濟研究所健康經濟研究室主任陳秋霖說,後疫情時代,網際網路醫療將加速推進到全面發展的階段。
在瞿介明看來,目前網際網路醫療的發展尚未實現從需求方出發,把相關各方串在鏈條上、平臺上,提供一站式的解決方案。比如,專家在線上開了藥,病人還得自己想辦法去買藥;專家沒法在線開檢查單,病人也沒法做檢查等。
「我們希望構建這樣一個平臺——支付方、服務方、需求方全部找到自己的站位,這才是一個理想狀態。」瞿介明說。
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近600家網際網路醫院的軌跡:放下路徑之爭，融合才是未來大趨勢
這樣的平臺,會誕生在第三方企業,還是公立醫院主導的模式下?這是中國網際網路醫療發展之路上曠日持久的爭論。
作為網際網路醫療進入診療核心的標誌,網際網路醫院已成為各地醫療健康的「新基建」。截至2020年6月底,全國各地已審批設立網際網路醫院近600家。
梳理它們的發展軌跡,半月談記者發現,網際網路醫院在2017年出現了一輪建設高峰,又在2018年隨著政策加強監管而整體建設數量下滑。進入2019年後,多地省級監管平臺建成,網際網路醫院數量又一次猛增,到2020年出現「井噴」。
從主導方變化來看,2017年以前,企業主導的網際網路醫院在寧夏、山東、廣東等地區發展勢頭迅猛,佔據主流。但2018年國家衛健委出臺《網際網路醫院管理辦法(試行)》之後,情況發生根本性轉變,實體醫院越來越多地建設網際網路醫院,佔比已遠超企業主導的網際網路醫院。
有人把公立醫院和企業分別比喻為城內和城外的「大佬」,認為兩者遲早要「打起來」。業內專家普遍認為,兩者各有優缺點,疫情後的網際網路醫療發展應妥善處理兩者關係,互相融合發展。
上海市第一婦嬰保健院原院長、春田醫管創始人段濤直言,大多數公立醫院的App是「三好」:好醜、好亂、好難用,這是因為公立醫院缺少「服務基因」,還停留在工程師思維。
他認為,單體公立醫院的患者有限,醫生總時間有限,整體資源很容易見頂,所以可以做好,但難做大。而平臺型網際網路醫院利用伺服器就能面對全國所有患者,可以做得大,但由於醫生資源無法輕易拿到,不一定做得好。
事實上,網際網路醫院的可持續發展已現隱憂。一些知名度不高的網際網路醫院線上增量不大、醫生沒有動力,運營屬於賠本賺吆喝。一些醫院不願意讓醫生多點執業,認為線上診療是不務正業。
「院長們總有一些擔憂,覺得我的醫生都到網上去了,醫院還能管理得好嗎?醫生成了網紅會不會跑掉?老是想這樣的問題,其實大可不必。」萬小平說,網上再紅的醫生,他都得有一個著落點,來給病人做檢查、做手術。醫生在網上紅起來,醫院也跟著紅起來,這不是雙贏的事情嗎?
好大夫在線創始人兼CEO王航認為,網際網路醫院存在的困境,反而讓人們看到了第三方平臺和公立醫院的融合點。「在新病人的導診、分發上,第三方平臺可以把病人精準導向醫生,公立醫院也可以通過平臺擴大吸引患者的渠道。」
「我對網際網路醫療未來趨勢的研判就是融合。」陳秋霖表示,一是多種業態融合發展,二是網際網路企業之間也會出現兼併和融合,三是網際網路企業要想辦法與醫療機構融合,利用網際網路加強基層醫療,「這種融合才是解決老百姓醫療剛需的重點,所以是國家最看重的」。
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百餘條新規的密度:織牢「醫—藥—險」領域安全網
據不完全統計,從2015年至今,國家和地方共發布了百餘條有關網際網路醫療的政策法規,已逐步涵蓋「醫—藥—險」領域。其中,疫情期間,我國及時將網際網路醫療納入醫保支付範圍,不僅彌補了線下醫療缺口,也助推了網際網路醫療市場規模。
今年4月,發展改革委、中央網信辦聯合印發《關於推進「上雲用數賦智」行動培育新經濟發展實施方案》,首次提出探索推進「網際網路醫療醫保首診制」,引起業內廣泛熱議。
網際網路醫療一直走得很「慢」,很大一個原因就是不得對首診患者開展網際網路診療活動。這是由於醫療是一個嚴監管領域,國家衛健委醫政醫管局多次表態,診療是網際網路醫療最核心的業務,安全是非常重要的問題。
另一方面,網際網路醫療又一直很「熱」。不僅疫情期間表現亮眼,今年上半年與「網際網路醫療」相關的企業還新增了6.3萬家,同比增長153%。
面對這個巨大的市場,遏制行業急於增量、「跑馬圈地」的衝動、嚴守醫療服務質量安全成為業內人士的共識。
「網際網路行業發展中,因為有了補貼導致服務圍著補貼而不是群眾需求的案例並不少。」陳秋霖說,對於第三方平臺直接提供的醫療服務,在診療邊界、流程都還不清晰時,應先保持用戶付費,促使平臺開展更符合患者需求的創新,條件成熟時再開展醫保支付。
藥品是網際網路醫療服務場景中風險較高的產品。老百姓大藥房董事長謝子龍說,從安全角度考慮,網售處方藥放開的推進過程要謹慎,一是線上線下監管政策統一,規避監管漏洞;二是初期要採取以區縣行政規劃為半徑的網訂店送、網訂店取模式,和我國藥品監管現行體系相配套,最大程度實現監管安全。
在網際網路醫療浪潮中,很多創業者已經坦然接受了醫療的「慢」,比如選擇聚焦健康端、不做醫療端的丁香園。
李天天說,做醫療健康行業的時候,會有一個非常深刻的認知,就是你去服務的對象是人,是生命。「我們更願意通過整體、連續的方式,不斷獲取動態的健康數據,然後根據這個數據去進行實時的、個體化的健康管理或是治療,我覺得這個一定是未來的趨勢。」（記者屈婷 林苗苗 仇逸 鮑曉菁）
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十四五：
「互醫」要扛得起，還要走得動
2020年9月的一天，北京協和醫院網際網路診療首例藥品配送上門順利完成。這意味著，全國非醫保病人無須到院，就可以在線完成預約、就診、繳費、取藥的全流程。
中國醫院百年老店的網際網路診療服務，至此打通了最後一公裡。從全國人民「奔協和」轉變為全國人民「問雲上協和」。
百年協和是網際網路醫療與新醫改緊密「嵌合」的一個窗口。從「十三五」起步的網際網路醫療健康，與發展近30年的遠程醫療有何關聯？在疫情期間表現亮眼的網際網路醫療健康，能否扛起「十四五」醫改旗幟？
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緩解就醫難：有望形成就醫流程全覆蓋
北京協和醫院網際網路診療正式上線後，患者在網上就能完成複診的主要流程。截至10月21日，北京協和醫院共有22個臨床科室開通了該服務，涵蓋百餘種常見病、慢性病的診療服務。
「受結算方式的限制，目前我們只能進行非醫保患者的藥品配送，未來將配合國家醫保政策，逐步放開醫保患者藥品直結和配送服務。」北京協和醫院遠程醫療中心主任秦明偉說。
「十三五」期間，由於醫療健康服務鏈比較長，受電子處方外流、網售處方藥、醫保支付、信息共享等多方面因素的制約，我國網際網路醫療一直未能實現全流程覆蓋。
展望「十四五」，今年3月發布的《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》28條改革意見中，一條以醫保制度改革為突破口，支持網際網路醫療等新服務模式發展的路徑已清晰可見。此外，關於電子處方外流、網售處方藥、醫療信息共享等新政也有望陸續出臺。
寧夏醫科大學總醫院遠程醫學中心利用「網際網路+醫療健康」平臺進行會診 王鵬/攝
中國社科院人口與勞動經濟研究所健康經濟研究室主任陳秋霖說，網際網路醫療是線上的系統工程，還和線下醫療密切融合，涉及政策多，涉及部門多。在三醫聯動的框架下，以政策協同推動網際網路醫療發展，不斷增強人民群眾的民生獲得感，將越來越重要。
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連結「醫共體」：實現醫療資源共享、數據互通
新疆生產建設兵團第三師圖木舒克市是一座位於塔克拉瑪幹沙漠西北緣的新城。居民分布點多、線長、面廣，看病甚至要坐車幾百公裡。
今年4月，當地一位農民在春播中不幸被大型機械碾壓，病情危重。廣東援疆專家、三師圖木舒克市人民醫院外一科主任賴國威立即組織遠程會診，請暨南大學、中山大學等後方專家指導搶救工作。在專家遠程指導下，病人的生命保住了。
開展遠程會診的地方，就是圖木舒克市人民醫院方舟網際網路醫院。它也是新疆首家網際網路醫院，由健客集團與該市人民醫院共同組建。
新疆兵團三師圖木舒克市衛生健康委副主任何慶麗說，下一步，方舟網際網路醫院將加入到三師圖木舒克市即將成立的「醫共體」中來，將充分運用「網際網路+」的手段覆蓋更多偏遠的醫務人員，把先進的醫學培訓帶給更多基層醫生，幫助改善邊遠地區優質醫療資源緊缺的現狀，實現醫療資源的進一步優化分配，助力健康扶貧政策的落實。
建設緊密型縣域醫共體+網際網路醫院，正是醫改強基層的新路徑。在這個體系裡，醫療資源共享、患者數據互聯互通意味著醫生可以方便地調閱患者既往病史和診療情況，為分級診療的落實提供數據支撐。
在後疫情時代，網際網路醫療有可能成為分級診療的超車工具。對於避免大醫院通過技術連結資源、吸引用戶，形成更大的對基層的虹吸效應，醫共體+網際網路醫院是一個很好的思路。
在天津，微醫攜手該市衛健委建設的基層健康共同體，將會成為落地分級診療的主載體。
據微醫創始人廖傑遠介紹，這個健康共同體以網際網路醫院為牽頭醫院，聯合267家基層醫療機構，共同組成了上下聯動的數位化平臺。藉助該平臺，大專家的能力和基層醫生的服務可以有效結合起來。患者那些來自不同醫療機構、不同時間的電子病歷也能夠結構化。
中國研究型醫院學會網際網路醫院分會副會長盧清君認為，與大醫院相比，基層醫療機構在醫療機構建設和參與網際網路醫療方面，普遍缺乏能力和資源，很難在現階段建立網際網路醫院體系。從發展的規律上講，大醫院具有技術創新和學術引領能力，等建立好網際網路醫院、形成成熟的平臺後，才有可能共享轉移到基層去。未來，相信所有醫療機構都有機會、有能力利用網際網路平臺開展網際網路醫療。
「網際網路醫療能為患者提供方便，但也可能導致過度醫療。」陳秋霖提醒，未來網際網路醫院監管平臺應對線上診療服務動態監測，並開展醫療技術評估和衛生經濟學評估，特別是對要納入醫保支付的服務，應監測線上線下醫療的變動趨勢，分析其替代性、互補性。
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醫療「新基建」：實現醫療健康領域的高質量發展
今年4月份，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院與浙江聯通、華為公司合作共同設立5G創新中心。移動查房、移動護理、監護設備全連結、遠程急救、遠程會診、醫學授教、手術機器人以及遠程手術等網際網路醫療創新應用取得飛躍式進展。
記者了解到，邵逸夫醫院通過對醫院內部250多萬份電子病歷數據進行整理，主導研發了全科版臨床智能輔助決策系統，建成涵蓋60萬餘條本體邏輯關聯的醫學知識圖譜。基於當前的醫學知識庫和推理模型，這套AI推理引擎可實現對患者症狀、體徵、病史以及檢查結果的推理推送，準確率達90%。
「網際網路醫療的探索實踐，是個龐大的系統工程。沒有終點，只有更加完善。」邵逸夫醫院院長蔡秀軍說，最新的網際網路技術將助力探索網際網路醫療健康服務的新模式、新路徑，為健康中國建設提供鮮活的基層樣板。
如今，以5G技術、物聯網、大數據、雲計算、人工智慧等技術為代表的「新基建」上升至國家戰略層面。疫情期間，網際網路醫院呈現三多：政策推動多、建設數量多、用戶和業務量多，其作為醫療健康基礎設施的作用已逐步顯現。
目前，北京、上海、福州、寧波等多地已將網際網路醫院納入當地新基建發展規劃中，主要包含擴大覆蓋、促進規範兩大方面。專家認為，網際網路醫院作為線下實體的「標配」將成為「十四五」醫改的大趨勢。
河北省灤州市「醫共體」建設惠民生 楊世堯/攝
「網際網路醫院的時代終會到來。」上海交通大學附屬兒童醫院院長於廣軍說，假以10年，網際網路醫院的發展可能會超乎我們的想像，相信網際網路醫院的發展能真正提高醫療服務的質量和效率，實現醫療健康領域的高質量發展。（記者屈婷 林苗苗 黃筱 仇逸 鮑曉菁 潘瑩）