來源：中國醫療保險
作者：應亞珍 首都醫科大學國家醫療保障研究院
2月14日召開的中央全面深化改革委員會第十二次會議上，習近平同志強調「要統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接」。2月25日發布的《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》再次予以強調。這是對新時期健康領域管理理念和模式提出的新要求，為提升健康領域公共投入績效指明了新路徑，也是健康領域創新體制機制的重要課題。
2月14日召開的中央全面深化改革委員會第十二次會議上，習近平同志強調「要統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接」。2月25日發布的《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》再次予以強調。這是對新時期健康領域管理理念和模式提出的新要求，為提升健康領域公共投入績效指明了新路徑，也是健康領域創新體制機制的重要課題。
本文擬從基本醫療保險基金與公共衛生資金使用的現狀、「以人為本」的科學理念、「健康中國」戰略以及醫療服務與公共衛生服務的內在關聯性，論證資金統籌使用的必要性，從前期改革實踐和典型地區經驗論證資金統籌使用的可行性和有效性，並提出具體建議。
一、基本醫療保險與公共衛生服務籌資及使用現狀
基本醫療保險基金規模與使用情況
截至2018年底，我國基本醫保基金收入約2.1萬億元，支出近1.8萬億元，城鎮職工醫保和城鄉居民醫保住院實際報銷比分別達到71.8%和56.1%。基本醫保待遇支付範圍包括參保人員政策範圍內（即醫保目錄）的住院、普通門診、門診慢特病費用。起付標準、支付比例和最高支付限額在國家規定範圍內由各地因地制宜制定。支付項目包括：國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍。不予支付的費用包括：應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的和在境外就醫的。
公共衛生服務資金規模與使用情況
公共衛生服務資金分為兩大類：重大公共衛生服務項目補助資金（以下簡稱重大公衛項目資金）和基本公共衛生服務項目補助資金（以下簡稱基本公衛資金）。
重大公衛項目資金
重大公共衛生項目按立項主體分為中央財政立項和地方財政立項。中央財政負責全國範圍內的重大公共衛生項目安排；多數省份根據中央重大公共衛生項目政策和實施情況，結合各省實際，有針對性地安排一些較為重要和迫切的地方重大公共衛生項目。這一資金主要投向重大疾病防治、婦幼衛生、能力建設等方面。
疾病防治類主要用於重點疾病的預防及救治等，涉及愛滋病、結核病、血吸蟲病、鼠疫等多個重大疾病的防治以及國家免疫規劃實施等。
婦幼衛生類主要針對婦女和兒童的預防保健、健康保障等項目，涉及農村孕產婦住院分娩補助，婦幼衛生綜合及農村婦女「兩癌」檢查等。
能力建設類主要用於管理經辦機構、醫療衛生機構的人員培訓及設備購置等，涉及基層醫保管理經辦機構、農村衛生院、衛生應急、衛生監督等體系。
還有部分不能納入以上類別的項目，如食品安全保障、為推進醫改實施的配套項目（村衛生室實施基本藥物制度專項補助、公立醫院改革試點城市補助等）、地震災後心理援助、醫院管理督導等。
2003-2018年間，項目不斷增加，資金投入持續擴大，其中中央財政補助地方資金規模超過3500億。重大公衛項目的實施，對建立健全公共衛生服務體系、改善全體居民的健康狀況方面發揮了積極作用。
基本公衛資金
2009年發布的《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）提出逐步實現基本公共衛生服務均等化的目標，明確了基本公共衛生服務內容和規範。
2009年至今，基本公衛籌資水平不斷提高，從年人均15元增加到2019年的69元，由各級財政分擔籌資責任。期間，中央補助地方基本公衛資金累計2486億元。「服務包」內容已從9大類21個項目擴展至12大類45個項目，用於建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理、衛生監督協管等。在質量上也逐步改善，如高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理等開始系統化和規範化，城鄉居民健康管理和公共衛生服務發生顯著變化。
但由於各地經濟發展水平、財政狀況、醫療衛生資源狀況和服務能力等差異，籌資和服務雙重不足的問題較為突出；資金管理使用相對割裂也使得資金績效不夠理想，「預防為主」的衛生工作總方針並沒有落實到位，「防治結合」的健康管理模式突破難、落地難、推廣難。
二、統籌資金使用的必要性與可行性分析
符合以人為本理念和「健康中國」戰略要求
《「健康中國2030」規劃綱要》提出，「要從國家戰略層面統籌解決關係健康的重大和長遠問題」「把健康融入所有政策，加快轉變健康領域發展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康」。這充分體現了以人為本的理念，把健康看作一個動態的、變化的過程，因此設立的制度、政策、措施均應圍繞這個目標。基本醫保基金與公共衛生資金預算目標在根本上的同一性，是統籌資金使用的基本前提。統籌使用可有助於消除政策不協同、目標不趨同等問題，更好地實現以「人」為本，以支付為槓桿，促進健康管理融合、服務銜接，達成「不生病、少生病、晚生病、生小病」的健康績效目標。
解決醫防脫節、實現醫防融合的有效路徑
醫防脫節是目前存在的突出問題。其主要表現為：一是一端（醫療）強一端（預防）弱。二是各自獨立服務，各自形成補償機制，醫療活動中提供公衛服務沒有經費補償，公衛服務中沒法提供基本醫療服務。健康服務的融合性、連續性沒有得到支付端的有力支撐。三是兩者考核方式不協同。醫療服務提供方的利益與患者多少、病情輕重掛鈎，患者數量多、病情重，收費越多。這完全與健康導向相悖。而公共衛生服務提供方能得到的經費是固定的，它往往更關心能不能通過部門考核、拿到經費。
導致這一現象的根本原因在於，醫療服務與公共衛生資金的利益機制不同、激勵考核導向不同。醫療服務機構利益與服務提供掛鈎，服務提供越多，收入越多，形成了「激勵多提供服務」的內在機制。而公共衛生服務資金是定額分配的，服務多少與資金分配的關聯度較弱，以服務數量和質量為導向的內在激勵機制不足。
統籌資金使用並按服務人口進行資金總額預算，將扭轉公共衛生資金分配固化、服務主體健康責任分割問題，實現醫防融合。健康績效將與服務提供方的利益完全一致。通過提供更有質量的公共衛生服務，減少疾病發生、輕症轉重症等情形，減少供方的醫療服務成本，獲取健康帶來的經濟收益。
因此，統籌健康服務的資金使用，是遵循基本醫療與公共衛生內在相關性、規律性的科學思維，也將更好地落實「以健康為導向」，考評相關管理部門、服務機構、服務人員的健康產出，實現績效評價的整體化、系統化。
有利於資源配置整體效率提升
統籌資金使用不僅意味著服務環節的統籌，也能依據服務需求和績效目標，統籌公共衛生與醫療服務的人財物資源配置。一是在體系建設效率上。在統籌的思路下，可重新考量哪些公共衛生機構要單獨設立？哪些服務資源（如醫務人員、床位）配置做到「平戰結合」？實現運行效率最大化，避免分割配置造成的投入負擔、低效甚至負效應。同時，也有利於連續性和整合型的醫療服務體系構建。二是在重大公衛項目與基本公衛的銜接上，做到「保障重點項目」與常態化公衛服務相銜接，解決基層機構在資金使用中的困惑。三是有利於做實基層服務體系。通過資金分配的傾斜，在基層實現基本醫療和公衛服務的有機融合，調動基層服務積極性，夯實基層服務能力，更好地實現「保基本、強基層」的目標，落實「基層首診、雙向轉診」等分級診療體系建設。四是減少信息化建設上的重複浪費。在缺乏統籌的情況下，部分信息系統各自搭建，不僅浪費資源，還易導致信息孤島，信息共享難、管理協同難。
有利於健全醫療衛生補償機制
醫療衛生機構身兼醫療服務和公共衛生服務雙重職責。補償渠道不統籌，理論上說會出現「重複交叉」「補償缺失」等補償問題。社會保險法第三十條規定「應當由公共衛生負擔的」不納入基本醫保基金支付範圍，「重複交叉」的現象從政策上當能避免。現實中，主要是後者。「補償缺失」的情形主要有：一是醫療活動中的公共衛生服務沒有補償。如臨床醫生開展診療服務時，進行健康教育、預防知識等宣講，沒有對應的勞務補償。二是醫院採購的用於公共衛生的衛生材料，無從補償。如這次新冠肺炎疫情中，定點醫院都要採購超常規的隔離服、口罩、消毒水等大量防護用品。這些應該列入重大公共衛生項目支出，醫院獲得補償的渠道並不順暢。
地方實踐已經證明了統籌使用的可行性和有效性
《國務院辦公廳關於印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（國辦發〔2018〕67號）明確規定，重大公共衛生服務為中央財政事權，由中央財政承擔支出責任；基本公共衛生服務與城鄉居民基本醫療保險補助為中央與地方共同財政事權，由中央財政和地方財政共同承擔支出責任，支出責任實行分檔分擔，且分檔的劃分和比例一致。由此看來，統籌兩項資金的使用，在預算安排上、事權劃分上並無障礙，各地改革實踐也印證了這一點。
在近年改革中，部分地區探索建立「健共體」的改革框架，統籌醫保基金和基本公衛資金，實現「服務下沉」，以人群健康為目標，主動開展預防保健服務，取得了積極成效。如福建三明市以區域健康管護組織為載體，突出預防為主、醫防融合，開展健康促進行動，推進慢性病一體化管理，健康促進經費可在成本中列支，建立了一套以健康為導向的內在激勵機制。僅2018年，統籌包幹基金就結餘了1.36億，實現了醫患保多方共贏。
統籌健康資金使用是主要國家和典型地區的普遍共識和通行做法
許多國家採用了基本醫療和基本公衛服務統籌管理的模式。服務提供方可以通過「高水平」的健康維護獲得更多的績效獎勵，形成了從預防為主完成公衛服務、節約醫療支出、提高全人群健康水平的良性循環。在立法上，典型國家均將公共衛生和基本醫療服務劃歸為基本健康權的服務包。如英國實行全科醫生守門人制度，相當於地區健康的「CEO」，按人頭預付，基於個體健康進行服務供給與管理，服務關口前移。荷蘭實行捆綁支付，將公共衛生經費與醫療費用打包給多級服務團隊。美國凱撒醫療集團模式將醫保與服務方整合成同一利益主體，實現了疾病預防、醫療服務、醫療保險管理一體化，形成了全面健康管理系統。日本實行介護保險制度及家庭醫生支援制度，將醫療服務延伸到家庭。各國都很重視支付方式改革對服務供給的影響，最終目標則是提供高效的健康服務，提高資金使用績效。不同形式的整合模式，其目標均圍繞促進服務的協調和連續。
我國臺灣地區實行全民健康保險制度，實現全民健保、政策統一、集中管理，被譽為亞洲地區的最佳典範之一。臺灣民眾的醫療基金統一由健康保險局管理，「三段五級」（類似於大陸的三級預防）中任何與健康有關的服務均由健保基金提供，覆蓋了入院前的疾病預防、健康教育、住院醫療及出院後的康復鍛鍊、家庭日常護理等。其中，實施的家庭責任醫師制度，內含：負責參保會員的疾病預防，成為會員的醫療守門員，提供一線醫療服務，負責高醫療品質和醫患關係，承擔財務責任（論人計酬、論人支付），為參保人提供從疾病預防、患病醫療到康復的便捷的、連續性的健保服務。
上述經驗表明，公共衛生與醫療服務的系統性、連續性已得到大多數國家或地區的政策和管理認同，統籌資金使用是實現服務融合、責任一體化的重要途徑。
三、統籌資金使用的對策建議
統籌資金使用的不同形式
實現基本醫保基金與公衛資金統籌使用，可採取不同的形式。按照力度不同，可採用的形式有兩種：第一種是資金池合併，即把公共衛生資金與醫保基金完全融合，統一管理使用，實現健康保障，而不僅是醫療保障。第二種是在資金使用安排上建立由政府牽頭、相關部門構成的協調機制，統籌資金使用，實現無縫銜接。
理論上，第一種是比較理想的，也應是發展方向。即建立中國健康保障制度，把資金支付權責、服務供給權責分別對口歸併在對應部門。在未來最終統籌支付權責和服務供給權責，可能是提升健康績效的最佳模式。但實現這一模式，要基於相關條件，需要一定時期的努力。從現階段實際出發，建議先行採取以下措施，逐步加大統籌力度，最終實現健康保障制度落地。
實現資金統籌使用的幾點建議
1.統籌健康領域發展規劃
現代治理，規劃先行。把原來分散在基本醫保、公共衛生、醫療服務等各部分的規劃，進行必要的整合，制定資金統籌使用下的規劃目標，為統籌資金使用明確目標方向。
2.加大公共衛生籌資力度
籌資和服務的「雙重」不足，是公共衛生領域的痛點。籌資不足則是導致服務不足的基礎性成因。為此，增加公共衛生資金預算，作為確保統籌資金使用績效的前提，是必須努力實現的。否則，「巧婦難為無米之炊」。
3.探索建立一體化補償機制
積極總結各地「醫共體」「健共體」建設經驗，以其為載體推動建立財政補助、醫保支付、公共衛生資金協同的一體化補償機制，實現資金統籌使用，是較為現實、從理論層面和實踐層面也可以論證其有效性的路徑。
4.協同傾斜，強化基層全科醫生能力培養
通過「提高對基層醫療機構的支付比例」，逐步推進門診統籌，引導常見病、多發病留在基層，激勵基層醫生提升服務能力。同時，足額補償公共衛生服務成本，激勵基層醫生開展健康教育和管理，促進基層醫生角色從疾病治療向疾病預防、健康促進轉變。
「家庭醫生」是統籌醫保基金和公衛資金使用的基本落腳點。通過完整的支付政策，力推「家庭醫生」籤約，實現居民網格化管理和服務，當好居民健康和基金的「守門人」，提供連續的、一體化的基本醫療和公共衛生服務。
從當前看，可結合醫保「兩病」門診用藥保障和基層「兩病」醫防融合試點，深入探索政策銜接、資金統籌、服務協同。
5.明確健康導向，優化績效考評機制
資金統籌使用，績效需要綜合衡量。應基於健康目標，改變以往「醫」「防」不同的考核體系，制定任務清單、細化績效指標等，加強工作指導和績效考核。通過績效考評，真正引導各級政府和相關部門堅持「關口前移、重心下沉、預防為主」。
6.整合信息平臺為協同統籌提供數據支撐
要實現管理協同和資金統籌使用，離不開信息系統的互聯互通、數據信息共享等現代技術支撐。整合信息平臺需要下決心、定目標、肯投入。
依託「網際網路+」、大數據分析等技術手段，通過統一數據標準、格式、架構、統計指標等，解決信息「孤島」，統籌整合醫療服務、醫療保險和公共衛生信息資源，推進基本公共衛生、個人健康狀況、醫療衛生服務、醫療保障待遇費用等數據互聯互通，為政策制定、資金分配、監測監管、風險預警、科學研究等提供支撐。
原標題：以健康為導向 探索基本醫保基金和公共衛生服務資金統籌使用
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