楊燕，每天都要搭乘擺渡船上下班。好天氣的時候，白海豚不時會跳出海面，讓人們看到她優美的蝶泳表演。鼓浪嶼周邊的海域，現在是白海豚自然保護區，而這也是楊燕選擇留在鼓浪嶼工作的初衷。
渡船上基本都是廈門居民，雖然行程只有7、8分鐘，但楊燕總是利用這個機會，給居民們介紹家庭醫生籤約服務。
楊燕是湖北孝感人，大學學的護理專業，2012年畢業前的一次旅遊，讓她愛上了廈門。她給鼓浪嶼醫院遞交了求職簡歷，很快就得到回覆，留了下來。
做了2年的護士，從2015年開始，楊燕有了個新任務，做島上居民們的健康管理師，也就是家庭醫生助手。
像這樣，動員還沒有籤約的百姓，享受家庭醫生籤約服務，也是她的日常工作。船到鼓浪嶼渡口，楊燕給阿姨留下了自己的聯繫電話。
剛剛楊燕在船上碰到這個阿姨，就是糖尿病患者，由於，長期在廈門到居住，所以，還沒有與自己的戶籍地，鼓浪嶼醫院籤訂家庭醫生服務，但聽說楊燕是鼓浪嶼醫院的健康管理師，於是與楊燕約好，過兩天來辦理家庭醫生籤約服務。
跟著楊燕，我們來到了設在福建路上的鼓浪嶼醫院，這家醫院1948年由海外華僑募捐建造，現在，這裡是鼓浪嶼景區的核心地段。
周六，健康管理門診由楊燕負責，這個門診是鼓浪嶼醫院的獨創。
島上簽約服務的慢性病老人，早就在門診等候。測血糖、量血壓、楊燕她們解答著老人們遇到的健康難題。每一位籤約服務的老人，都有一份屬於自己的健康檔案。
來健康管理門診的叔叔阿姨，都是楊燕負責管理的島上慢性病居民，大家都知道楊燕每周六在健康管理師門診值班，所以，他們會定期過來，找楊燕量血壓，測血糖，有時也會聊聊天，楊燕就像他們的親人一樣，熱情接待者每一位老人。
但當初，楊燕她們上門推廣家庭醫生籤約服務時，許多老人不理解，有的乾脆連門都不讓她們進，居民們不理解，家庭醫生能對老年人的健康管理，能起到怎樣的幫助。
楊燕是湖北人，剛來的時候，對島上的閩南話完全聽不懂，只能講普通話，而鼓浪嶼非常多的老人，都是說閩南話，聽不懂普通話，所以，與居民溝通只能通過手比劃。
最讓楊燕頭痛的是，鼓浪嶼的街道曲曲彎彎，沒有規律可循，楊燕當初入戶推廣家庭醫生籤約服務，全是依靠島上居委會主任，帶著她一個門牌，一個門牌的找，一個門牌、一個門牌地做標記。如今，只要說出島上的名字，楊燕就會告訴你他們家在哪裡，門牌號是多少，家裡幾口人。
入戶走訪，是楊燕她們醫生籤約服務的一部分。島上沒有交通工具，家庭醫生一般都要靠兩條腿走訪。楊燕每次往返籤約家庭，最少要走兩個小時。
路上這間老房子，已經有119年的歷史，曾經是福建地區最早、最大的醫院。
楊燕就當起了導遊解說：這裡的三棟建築原來是救世醫院的舊址，當時，這裡不但有醫院，而且，西醫專科學校和護理專科學校，培養了福建地區第一批的西醫人才，80多年前，救世醫院就擁有廈門第一臺X光機，全國第五臺X光機。整個鼓浪嶼島，醫院就有三、四所，學校有九所，還有多家銀行，生活在鼓浪嶼老百姓生活非常優越。
康太路85號，廈門工藝美術學院的教職工宿舍，楊燕熟悉這裡所有的居民。
蔡老師聽見楊燕在院子裡說話，主動跑出來，把楊燕請到家裡。
蔡老師老兩口在這兒住了55年。愛人蔣永水，72歲，幾十年的高血壓、糖尿病、心臟病一直靠藥物控制，蔡老師三年前也剛剛做了化療，現在靠吃中藥調理。
楊燕在居民蔡寶瑞老人眼裡，已經是離不開的家裡人了。特別楊燕「5+2」，「白+黑」全天候健康服務的工作時間，讓蔡寶瑞將楊燕的手機號，存在自己手機號碼的第一名。
蔣永水的兒子、兒媳都在廈門工作，雙休日才回島上，平時老兩口要幫忙照顧7歲的孫女。
鼓浪嶼上的孩子們，上學都不需要老人們接送。小孫女把楊燕當姐姐，剛學會的詩朗誦，第一個就要表演給楊燕姐姐看。
對於像這樣老的老，小的小的家庭，楊燕這個家庭醫生姐姐，真能頂上半個閨女。
蔡寶瑞回憶說：清明節那天，晚上七點多，老伴蔣永水洗澡時，突然身子左側不能動了。蔡寶瑞不是第一個打電話給廈門的兒子，而是打電話找自己的籤約醫生楊燕，15分鐘後，楊燕與郭醫生帶著救護車來到家門口，並且還安排好了，廈門三甲醫院的看護科，從社區醫院到三甲醫院的無縫對接，讓蔡寶瑞真正感受到了家庭醫生籤約服務，帶給老年人就醫的綠色通道。
鼓浪嶼上的居民都會彈鋼琴，蔡寶瑞抽空也教自己的孫女。
蔡寶瑞的狀態，很難讓人相信，這是一位已經與癌症抗爭3年的老人。
當初，蔡寶瑞老兩口，也是不相信家庭醫生，更不相信島上的社區醫院，所以，只能有病就往廈門大醫院跑，但島上要去廈門看病，不僅要擺渡，要坐船，而且，還要自己提前掛號，看一次病，最少要往返島上3、4次。別說病人來回坐船顛簸，就是好人這樣往返也吃不消。
自從楊燕他們入戶，與每一位居民籤訂了醫療健康服務合約，楊燕就經常來家裡看望他們，給他們講解高血壓、糖尿病等健康管理知識，他們老兩口只要身體不舒服，也會第一時間通知他們的家庭醫生。
現在，島上的居民們的高血壓、糖尿病等老年慢性，基本上都到社區醫院檢查、拿藥，而大病、特殊檢查可以直接轉診到廈門三甲醫院，再也不用擔心看病掛號的事情了。
家庭醫生籤約服務費並不高，每人每年120元，其中市財政支出30元，市醫保支出70元，個人只要負擔20塊錢就可以了。
天氣好的時候，楊燕還會帶著老人去戶外走走。
這裡是蔣老師曾經工作的學校，今天，油畫系畢業多年的校友相約返校來看老師。學生們看到兩位老師身體不錯，都很開心。
蔣老師退休後，不但有糖尿病、高血壓，而且，還有心血管病和腎功能不全，他一天吃的藥比吃飯都多，基本上是依靠藥物維持。原來這些慢性病，用藥社區醫院只能給7天的用藥量，現在籤約服務後，社區醫院一次可以，給慢性病患者一個月的用藥量，而且，藥品的品規與三甲醫院相同。
像蔣永水、蔡寶瑞這樣的老人，島上還有6000多人。對慢性病患者，家庭醫生可以幫他們一次拿一個月的用藥量，報銷比例能達到90%。
楊燕現在很愛這份工作，比起做護士，家庭醫生，更能讓她感受到成就感。
醫院的健康管理師工作室裡，楊燕她們團隊和副院長楊彩虹一起，對家庭健康實時監控系統，進行第六次修改討論。
這套健康管理系統已經使用了一年。不斷地修改管理系統，也讓軟體供應商，易聯眾信息技術公司研發部的張俊感到頭痛。
醫院的副院長楊彩虹，要求軟體商提供管理系統，不僅能查詢鼓浪嶼島上，所有籤約服務居民的信息，而且，還要將籤約居民家庭的位置，標註到鼓浪嶼地圖上。這樣家庭醫生，就可以從地圖上，直觀地看到，居民距離自己的距離，便於家庭醫生上門服務。全島籤約服務家庭的位置、負責家庭醫生的電話，全都清晰標註。
每個居民家庭位置上，都用紅、黃、綠，三種顏色，來分別代表糖尿病、高血壓老人的患病情況。
家庭醫生的工作，在全院的績效考核上是有傾斜的，因為，鼓浪嶼醫院的家庭醫生，全都是利用個人的休息時間，完成入戶籤約服務工作，家庭醫生每月收入人均1.3萬元。比醫院的藥房、檢驗科，以及沒有參家庭醫生工作醫護人員，每月收入提高30%。
鼓浪嶼醫院有7位全科醫生和12位健康管理師，一年來，他們已經籤約服務了2900多位居民，佔全島居民的22%。
走廊一頭的展板上，是19位家庭醫生的績效考核成績單。楊燕也在這上面。但楊燕負責的老年患者高血壓、糖尿病兩項的管理效果，並不是最好的。
家庭醫生的評級，滿分是五顆星。考核的標準，籤約數量並不是關鍵，最核心的指標，是家庭醫生對高血壓、糖尿病患者的病情控制效果。
之所以這樣設計考核標準，是因為家庭醫生最重要的職能，是守護居民的健康，提供可以信賴的日常健康服務。2016年鼓浪嶼醫院就診患者數量比2015年增加了21%，原來總要跑到廈門三甲醫院看病的居民們，對社區醫院的信任度明顯增加了。
楊彩虹指著牆上的圖表分析說，高血壓，從黃標轉為綠標比較容易。但糖尿病能控制到50%到比例，就相當不容易了。但通過這8個月的家庭醫生籤約服務，家庭健康管理師們，對控制高血壓、糖尿病，「兩高」人群的成果比較顯著，特別是高血壓的居民，控制率已經達到了80%。糖尿病居民，在健康控制方面難度比較，控制率只有50%。
在康復病房的護士站，我們又見到了楊燕。
全院19位家庭醫生全都是兼職，很多家庭醫生，還要在醫院值班夜班，像楊燕晚上在康復病房護士站值班，白天利用休息時間，完成家庭醫生籤約服務。楊彩虹下了班，也經常去住院病房幫忙。
楊彩虹每周會親自值一次夜班，帶領護士們查房。全院28名護士，大多很年輕，工作經驗在2年以下的有15人，怎麼能讓這些年輕人快速成長，做好百姓家門口的健康守護人，楊彩虹願意手把手地把護理經驗傳授給她們。
楊彩虹是鼓浪嶼人，因為父母年齡大了身邊離不開人，她選擇應聘到家門口的醫院工作，這樣每天中午就可以抽空回趟家照看老人。
家庭醫生們的工作效果如何，市衛計委主任姚冠華，也經常像這樣抽查暗訪。這樣的工作方式，已經成為廈門醫改調研工作的常態。
創建一個新的隊伍、一個新的崗位，姚冠華他們這項創新，被稱為健康管理師，健康管理師就是將原來醫療機構當中公共衛生人員、護士、有醫療知識的人員，經過統一培訓以後，來完成居民更多地接觸、溝通，達到對籤約居民進行健康教育目的。
至2016年底，廈門家庭醫生籤約居民總數已經突破48萬人，佔戶籍人口的23%，其中慢性病患者的籤約服務超過40%，65歲以上老年人籤約率超過50%，籤約服務的居民中，有80%的患者首診選擇在社區醫院。
據統計，2015年廈門社區診療量比2014年診療量上升了40%以上，而2016年的廈門社區診療量，又比2015年增加了35%。廈門大三甲醫院的普通門診就診量下降6%左右，也就是說，大三甲醫院中很多慢性病患者，普通門診患者更多地選擇社區醫院就醫。患者就醫觀念也得到轉變，居民們更加樂於在社區醫院看病。