光明圖片
【教育探索】
編者按
隨著人口老齡化、慢性病與傳染病並存，患者人群變化、文化多元性、就醫行為方式變化，以及公眾對醫療服務期望值的增加，中國乃至全球都面臨著衛生人力資源數量與質量的挑戰。如何培養直接面對廣大患者醫療需要和公眾健康需求的基層醫護人才，培養全科醫生、提升公共衛生能力，是當前醫學教育改革的重大命題。今天，我們刊發此版，希望對當前醫學教育深入改革有所裨益。
抗擊新冠肺炎疫情以來，我國基層社區醫療工作者牢記使命，為遏制疫情擴散、保障群眾生活作出了卓越的貢獻。全科醫生作為居民健康的「守門人」，在社區健康管理、疾病預防控制方面發揮著重要作用。但同時，疫情也暴露出基層醫療機構存在的公共衛生理念不強、專業技能以及預警監測能力較弱等若干問題。因此，如何通過有效措施提升社區全科醫生的公共衛生思維與能力，從而強化社區衛生服務中心的預防控制功能，發揮重大疫情前的「偵察兵」「吹哨人」的作用，是擺在衛生行政部門和醫學院校面前的一個重大問題。
全科醫生培養與使用中存在不足
公共衛生應急能力不足。自《關於推進家庭醫生籤約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）發布實施以來，社區全科醫生成為籤約服務的主力軍，但絕大多數社區都面臨全科醫生和籤約對象數量比例的矛盾，全科醫生每天為完成指標任務奔忙，無暇顧及公共衛生業務學習和能力提升，同時由於疾病預防與公共衛生服務的職責主要是由公共衛生醫師承擔，提升公共衛生能力不在全科醫生業務提升考慮範疇。因此，當突發公共衛生事件時，社區全科醫生在傳染病監測預警、風險評估、應急協同、應急能力、輿情與信息應對等公共衛生應急能力上的不足就成為重要的制約因素。
實際數量與預期要求存在差距。自建立全科醫生制度以來，我國就提出2020年基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生的目標。經過近十年的建設，全科醫生的數量仍顯不足，特別是農村地區全科醫生的缺口更大。而薪酬待遇、職務晉升、職業發展、社會偏見等原因，也使得全科醫生的崗位穩定率受到挑戰。
培養中存在重臨床、輕公衛現象。從我國醫學院校臨床醫學專業的課程體系看，公共衛生與預防醫學大多數未被納入專業核心課程，專業實習中缺乏疾病預防控制和公共衛生管理環節，即使有基層醫院的實習，但時間短、要求低、標準不統一。全科醫生規範化培訓基地一般設在二級以上綜合醫院，他們常常側重於培養臨床實踐能力而放鬆了公共衛生實踐能力的培養。在臨床醫療理論和實踐為主導的培養模式下，現行的全科醫生「5+3」（5年臨床醫學本科教育、3年全科醫生規範化培訓）較難達到對其公共衛生能力的培養。
提升全科醫生培養與使用的六個方向
優化課程體系，將公共衛生思維納入全科醫生培養。醫學院校必須響應國家健全醫生培養全科醫生的要求，進行臨床醫學（全科醫學方向）本科專業招生，旨在為基層醫療機構培養全科醫生。與傳統的臨床醫學專業相比，全科醫學方向更注重醫學人文類、公共衛生類課程的建設，體現人文社會科學與基礎醫學、臨床醫學以及預防醫學相結合。應該在第三學期就安排醫學學生到市、區兩級疾控機構進行為期4周的預防醫學實習，幫助學生掌握疾病預防控制的基礎知識，培養「預防為主，防治結合」的理念，為後續重點和區域性傳染病防治、突發公共衛生事件的應急處理以及預防醫學和健康管理等課程學習和公共衛生能力培養做好前期準備。
優化培養途徑，將公共衛生能力融入全科醫生核心能力。經過完成「5+3」全科醫學住院醫生規範化培訓，全科規培醫生再經過3年公共衛生方向的規範化培訓，可獲得臨床醫學博士專業學位（公共衛生方向），學習與實踐內容包括現場調查技術、流行病學、衛生技術評估、健康教育與健康促進、群體性突發事件管理、雲計算與大數據技術理論及應用、應急醫療服務管理等。內容涵蓋健康教育與健康促進、慢性非傳染性疾病的管理、突發公共衛生事件應急管理、健康大數據挖掘等。通過培養「群體」意識、「全科」意識，使之成為具備社區預防研究能力，培養與國際接軌、高層次複合型應用型人才。並通過提升全科醫生學歷層次，打破職稱晉升壁壘，吸引到更多的優秀人才進入全科醫生隊伍。
強化實踐能力，將基層崗位勝任力作為評價標準。21世紀新發布的《新世紀醫學衛生人才培養報告》指出，以崗位勝任力為基礎的醫學教育模式是一種以系統為基礎的變革，其核心內容是轉化學習能力，培養運用醫學知識解決問題的能力。因此，對於基層社區全科醫生來說，通過學習解決實際問題，提升崗位勝任力至關重要。可面向社區全科醫生，開展新一輪以「更新理念、夯實基礎、學以致用、注重實效」為目標的知識更新培訓和技能補缺教育，滿足基層對實用型人才的迫切需求。為社區人群提供連續性、基礎性、全面性的醫療健康服務。在發揮社區衛生服務中心的「六位一體」功能基礎上，從單純的臨床醫學向預防衛生、康復保健、健康教育、慢病管理、居家康養等綜合性服務轉變，將服務內容擴展到居民家庭中。提高與服務對象的溝通能力、公共關係處理能力、社區資源協調和管理的領導能力，將責任心、進取心轉化為自覺行為、理念及自我發展的能力，從而提升整個基層的崗位勝任力。
改革教學模式，將「生物—心理—社會醫學模式」整合其中。貫穿於全科診療中的人文思想、「生物—心理—社會醫學模式」的影響，對醫學生未來的行醫行為具有重要作用。全科醫學可把更多精力聚焦於現實世界中的應用性研究，以及用已有知識改善現實世界中的健康產出的科學研究方面。雖然目前學術性也許顯得不夠「高大上」，但充滿了協商、合作、務實、進步的精神；可考慮現實背景，考慮研究者和研究對象的態度與行為，體現了醫學人文精神與科學嚴謹性的結合。
探索學科交叉，以複合人才培養支撐基層綜合職能。「人類命運共同體」的理念，在當前新冠肺炎肆虐全球之時更顯示其強大的生命力，也突顯了醫學與醫學教育的重要地位。在此背景下，必須探索在臨床醫學專業（全科醫學方向）教育的基礎上加強公共衛生應急管理教育，設立「臨床醫學+應急管理」雙學士學位教育體系，將公共衛生防控、臨床救治及應急管理等三方知識技能打通，建立「產、學、研、防、用」五位一體的人才培養新模式。同時，優化人才培養體系和課程改革，在具備臨床識別和基本臨床治療處置能力的基礎上，提升應急管理知識與技能、疾病控制與衛生監督知識與實踐能力、以人群和動物為基礎的公共衛生方法學運用能力、健康促進與健康評估能力、衛生政策與管理決策能力、實踐中運用醫學倫理與職業規範能力、溝通交流能力和終身學習能力。
創新激勵機制，拓展全科醫生職業發展空間。《關於建立全科醫生制度指導意見》提出，全科醫生的培養目標是以提高臨床和公共衛生實踐能力為主。當前一線的全科醫生肩負基本醫療和公共衛生雙重任務，但由於全科醫生的薪酬待遇與工作付出存在不相匹配的矛盾，加上職稱晉升的約束，使得全科醫生的職業發展受到限制。故應充分考慮基層醫療衛生服務的實際，改革社區衛生服務機構的運行機制，提高全科醫生的薪酬待遇，改革全科醫學的學術評價標準，為全科醫生拓寬職業發展路徑，拓寬職稱晉升空間，不斷提高全科醫生的工作積極性，從而吸引更多的高素質醫學人才投身到社區衛生事業中，真正建築起公共衛生健康的網絡，守住社區疾病的防與治這個網底。
（作者：黃 鋼，系上海健康醫學院院長）