：在近代日本西洋醫學的發展過程中，您認為「明治維新」是一個拐點麼？
劉士永：我用「西洋醫學」這個表述而不是「現代醫學」，是因為很多人在談日本醫學的西化時，想要談的是現代醫學。但其實，即便是我們現在認為的西方醫學，在十九世紀中葉也曾經歷過從傳統到現代的轉變，所以西醫不是一開始就像是我們現在看到的這個樣子。也就是說，在明治維新前後，西醫在歐洲大陸上也才剛剛開始它的現代化沒有多久。對於近代日本西洋醫學來說，明治維新是不是一個變革的拐點，應該說，它既是，也不是。
「明治維新」是明治天皇政權穩定了以後才提出來的一個口號，似乎就是要把日本全面的改革、現代化。可是從當時的脈絡上來看卻不盡然如此。舉例來說，明治維新的英文，很有趣，是「Meiji Restoration」，這個restoration 其實投射出的是一個恢復或重建過去的態勢。當明治天皇跟長州藩、薩摩藩起兵對抗江戶德川幕府的時候，當時一個非常重要的口號即是「王政復古，版籍奉還」。換句話講，明治維新並不如我們今天所認為的那樣是絕對地往前走的；而我就是從這個角度切入日本這一時期的醫學改革。就日本學界的通說而言，西洋醫學是德川晚期因為受到外敵入侵而不得不去面對的一個西方新事物，但是明治政府上臺以後要如何面對這個新事物，如何去接納它？就不是一個全盤移植的故事。雖然從表面上看，日本在1874年以後全面地從漢方醫轉向西醫，可是在表面制度下的筋骨裡，還是延續了相當多的傳統中醫和漢方醫學的一些特質。
澎湃新聞：明治時期有很多出身於幕府醫家而去學習西醫的醫者，他們在個人選擇上是否存在妥協或糾結？
劉士永：明治前後第一代去西方或在日本本土學習西醫的人，其出身背景大抵上都和幕府時代以來的武士家族有很大的關係。我們說德川晚期的日本還是封建社會，其中一個特性是，這是一個身份定著的社會，平民(町人)階層和武士(侍)階層實際上是分開來的，而武士家庭則會盡力維持其職業或技能的世襲。需要特別說明一點，日本武家的「家」，不像我們中國人講「家」是一個血緣性的東西，日本武家的「家」是一個擬血緣性的組合方式。從日本的戰國時期以來，大量武士家庭就常通過婚姻、收養等方式去維持家族的門風和特有的職業身份。比如，原本就善於水利工程的武士家族，明治維新以後，這些家族的孩子很容易得到公費留學的機會，到歐洲去學水利工程。醫學也一樣。傳統漢方醫家也因政府制度的轉變，更為容易把家裡的孩子送去學西醫。這與其說是個人選擇上的妥協，我看不如說是日本從戰國以後武士家族文化風格的延續。
澎湃新聞：就是說，這是一種主動的轉型？
劉士永：但也沒這麼簡單。在整個十九世紀，歐陸的醫學有法國和德國兩大系統，日本大量公費留學生都是送到德國去的，這當然跟1874年明治天皇公布的「醫制」有很大的關係，但也和德川晚期的「蘭學」是有關係的。其中，「蘭醫學」特指從荷蘭傳到日本的醫學，其實就是日耳曼地區的醫學系統。作為世襲醫家的武士侍醫家族，不令人意外地也在蘭醫學的發展中很活躍。再者，明治時期的公費留學生政策，隱藏的是一個表面上被肢解，但實質上仍舊在運作中的武士封建文化傳統，從而造成明治時期醫界的門派摩擦。舉例來看，緒方正規與北裡柴三郎的爭鬥就是如此，同樣出身武士家族，緒方正規很快就得到了去西方留學的機會，而出身較低的北裡則比較晚才能得到這個機會。
緒方正規北裡柴三郎我們常常講，中國人的現代化或者自強運動，有「中體西用」的概念，而近代日本是「全盤西化」的。但是其實這些明治政府送去學習西方醫學技藝的人，在價值觀念仍然深受江戶儒學思想的影響，因此當時日本洋醫界也非常流行「上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病」或「視病猶親」等等，這些出自於傳統中國醫家的格言。而這些赴德習醫的人後來更搖身一變，成了日本執行西洋醫學的第一代。我用「武士刀與柳葉刀」作為書名的用意就在於說，他們手上拿的雖是西醫的手術刀，但心裏面執著的仍是幕府以來武士社會裡的儒學規訓。
依循武士家族對「家」的概念，幕府時代的統漢方醫世家在很早之前，就會收養別的醫家的孩子，也會把自己的孩子過繼到其他醫家，這些世家通過收養、婚姻形成了一個職業與社會地位的奧援網絡。當明治政府全力推行西醫之際，誰也不知道這個變革會不會成功。此時日本漢方醫的力量仍然強大，他們要如何在變革和風波中維持其原本家族的穩固，送其中幾個孩子出去學習西洋醫學，就是一個分散風險的方法。明治時期的漢方醫世家大族，都有孩子出去學西洋醫學，可常常不是長子。通常長子仍舊繼承原來的漢方醫學，讓其他的兒子去學西洋醫學，既可以有自己的一番天地，而且不會影響到原本家庭的門風。但問題是，這些學習西醫的兒子是不是醫家的親生兒子，那就不一定了，也可能是他收養的孩子。隨著西洋醫學變成日本的醫療主流後，傳統醫家雖不再執行漢方醫業務，但也能慢慢轉型成為洋醫門閥。
在轉型洋醫的過程中，日本醫者的行為與價值仍保有相當之傳統特質。儘管已經是完完全全的西洋醫師，可是他們維持家系門風的方式，即便到了二十世紀三十年代，都還是類似的方式，仍舊喜歡把自己的女兒嫁給醫師或是自己的得意門生，要不把自己的兒子送給別人做養子，而收養另外一家的兒子做養子。日本政界有政閥，商界有財閥，醫界也有醫閥，前面提到的緒方正規，緒方家一直都是非常強大的醫學世家，不止子孫門生壟斷一科。能夠娶到緒方家女兒的，也是醫界赫赫有名的人物。這個現象值得我們思考的是，德川時期以制度來規定武士家與武士家的聯姻，但到明治維新以後，這種門當戶對的態度反而內化成為社會自主性的價值觀，由此形成的階層性更是牢不可破。
澎湃新聞：脫胎於漢方醫家的洋醫勢力成長起來以後，這種轉型的不徹底性有何體現？
劉士永：洋醫世家沒有那麼快就成長起來，在明治改革開始後的一段時間裡，主要操持醫療市場的基本上仍是漢方醫家。從漢方醫世家轉型過來的洋醫世家，其發展跟漢方世家有一點相同，但又不盡然一樣，這就與明治時期的西洋醫學教育特質有關了。
漢方醫家因為派別的不同，像後世方派、古方派等等有好幾個系統，其知識傳授是以私塾的形式進行的。當日本全面學習西洋醫學之後，西方的醫學教育系統也進入日本，東京帝國大學的醫學部就是這個環境下出現的官立教育機構，能進到這個系統的都非等閒之輩，更遑論出身帝國大學醫學部的學生了。在此時，是否能進到這些官立學校學習，跟出身有很大關係，並不是學得夠好就可以。即使是你出身一般但因學習好而進入到學校學習，以後的發展上也會面臨很大的限制；這點就跟西方的情形很不一樣。明治維新在法制層面上似乎消除了封建，但在社會層面、心理層面，並沒有脫去封建社會的影響。例如，長與專齋是明治政府第一任衛生局局長，你看1888年與他一起去柏林的日本留德醫學生的合影，照片中人數不多但都是日後洋醫界的大腕。這些公費留學生回到日本後，分別佔據了日本現代西洋醫學發展的幾個重要的位置，比如，某某人負責細菌學講座，某某人負責病理學講座，之後所有要走這些專業的人就得進到某個老師的門下。帝國大學裡所謂某某醫學講座的內在倫理，就儼然是幕府時代武士家族「家」的特徵的再現，只是關係更近似中國所謂「一日為師、終身為父」。
圖左人物即長與專齋
1888年柏林的日本留學生日本醫學西化之後，的確引進了德國大學教育的講座制度，但比之於德國的大學，日本醫界對學校講座制的經營，更像是在學術界中出現一個一個的侍醫「家系」。醫學教授和醫學生之間的師生關係，援引的倫理規範更像是儒家「君君臣臣、父父子子」的關係，這顯然就不是西方教育系統裡的東西。在西方，被認可的標準多半是哪個醫學校的畢業生；但在二戰以前的日本，醫界地位則取決於跟的是哪位老師或身處誰的講座教室。也就是說，傳統漢方醫家的倫理在西化後的洋醫世家，體現在醫學教育制度中的師生關係上。
還有一點很有趣的，二戰以前，尤其是明治時期，不管是內科還是外科，日本西醫還有「秘技」或「秘方」的概念。這也是很典型的漢方醫學的東西。甚至到了大正年間，日本西洋醫失或藥商都還會以此術語做廣告，這也是不太在同時期西方看得到的現象。
澎湃新聞：近代日本洋醫怎麼對待所謂的「秘方」？
劉士永：首先就是不外傳。尤其是外科開刀的手術技巧，基本上不會外傳，只會傳給他習醫的子孫與門生。據此，學生跟老師的關係就是視師如父，除非你拜到他的門下，要不然你學不到這門技術。其次是用藥的部分，這個也很值得一談。由於明治政府推行醫學改革的時候，西方醫學也正在從傳統走向現代，今天我們所認為的漢方醫和西洋醫學截然兩分的狀況，其實在明治初期並沒有那麼明顯。就用藥來說，《大日本藥局方》並沒有區分什麼是西藥，什麼是中藥，而是與當時德國一樣，提供是醫師處方藥的原料。具體來說，就是一定要有藥師資格、醫師資格才能使用劇毒藥調劑。其它可為處方原料藥者多半還是草本藥，像大黃、白朮這類原料藥，只要你受過合格的醫學或藥學訓練，都可以用它來調劑，至於調出來是洋藥還是中藥，那並不作區分。就是這樣脈絡下，調製出來的藥就會因人而異出現了「秘方」。
1878年資生堂藥局廣告海報「神藥」：西醫不是一個科學技術化的東西麼，怎麼會有「秘方」？不同師門家系的醫者之間關係如何？
劉士永：當然從科學上來說，「秘方」或「秘技」不存在什麼嚴重的醫學見解不同，而該視為一種東方式倫常關係的呈現。醫者之間的倫常輩分，有時會以「秘方」或「秘技」傳授的順序作為一種象徵。前面提到的緒方正規和北裡柴三郎鬥爭可以是個佐證的例子。北裡柴三郎在細菌學方面赫赫有名，但因為跟東大細菌學講座教授的緒方正規不合，以致無法去東京帝國大學任教，於是日本政府幫他成立了私立傳染病研究所，避開兩派的摩擦與爭鬥。但東京帝國大學的緒方一派，仍處心積慮地想把私立研究所拿下來。由於北裡柴三郎在香港鼠疫辨別上犯了一個錯誤，東京帝國大學於1914年趁機吞了這個研究所。結果，北裡柴三郎門下學生全體出走，甚至離開時還留下一幅「訣別寫真」。其實不管是北裡的學生，還是緒方正規在東大的門生，其實都是東大畢業生，他們只是因為事奉不同老師的關係，而引發劇烈的派系衝突和對立。這種不是因為醫學學派差異所造成的門閥對峙，我們就沒有辦法用西方醫學發展或科學史的眼光來理解。
我們習慣把西醫看作是技術中立的，漢醫是有人本色彩的；但儘管日本醫學體制的西化是成功，可至少在二戰結束以前，依然保有這種人本色彩——老師去到哪裡，學生就跟到哪裡，並不是兩派之間在醫學或科學上有什麼見解上的不同。二戰以後，在美國洛克菲勒基金會的支持下，日本於1952年發表了厚生改革白皮書，才奠定了戰後日本醫學教育的基本的範式，切斷戰前德國系統的教育方法。現在日本的醫學教育已經非常接近西方教育系統了，但是它跟當前西方醫學教育就完全一致嗎？倒也不盡然。在我讀書的匹茲堡大學醫學中心，主治醫師地位很高，但絕不會高到可以影響學生或實習醫師的私人生活。可是在日本醫界，主治醫師或是某一個領域裡面的權威名醫，他還是可以幹預的，而且常被視為理所當然。看過日劇《白色巨塔》的人就能感受到我說的狀況。
傳染病研究所訣別寫真：出身武士家族的醫者在醫學改革之外，與明治時期的其他改革有什麼互動麼？
劉士永：明治維新從表面來說，就是要學習西方科學技術，從骨子來說，所有的技術性改革、制度性改革都是要實現日本在亞洲建立一個西方化國家的設想。這些出身武士家族的醫生或城市設計師等，都有一個建造帝國的想像。所以，即便到二十世紀三十、四十年代，我們還可以看到日本醫師會寫一些哲學性的東西，例如談生命，談社會，談民族發展，他們是從醫學的觀點會去談這些事情，也認為是以醫學報效社會或建造帝國的正途。今日看他們寫的這些書或者是文章，我們可能會感到很怪也不認為是醫者當有的工作。但從明治到大正這段時間裡，這是日本醫界常見的現象。正因為好醫者不該只是治病，還肩負治人與治國的傳統價值。而且，這時期去西方學習的日本留學生，不是誰想出去就可以出去，也不是出去想學什麼就能學什麼的。政府派出去的官費留學生是一種國家資源分配，誰能出去，出去學什麼，明治政府都有著對於未來日本帝國發展的想像在裡面。
澎湃新聞：日本政府全面推行西方醫學制度之後，傳統漢方醫的處境如何？
劉士永：在制度層面，日本希望全面地用西洋醫學取代漢方醫學，可是就像我講的那樣，漢方醫學根基很深，它一直都還在。所以到了二十世紀三十年代前後，漢方醫學在日本又有一股很大的新力量—皇漢醫道運動致力於恢復漢方醫學。對於皇漢醫道運動出現的解釋很多，其中有人認為跟日本「脫亞入歐」的政治論述有關。
所謂「脫亞入歐」是指日本作為東亞的新興帝國，比起它的亞洲鄰居們就更該像歐洲人。可是很明顯地，日本人在外觀、文化風格各個方面都不像。而此時優生學在德國人快速發展中，日本人就想用該學問裡的社會進化論來解釋日本人種優於其他亞洲民族的原因，就不得不涉及「體質」這個概念，卻也給傳統漢方醫學留下捲土重來的空間。因為西洋醫學，尤其是十九世紀以後發展的科學醫學認為人的體質都是一樣的。但是傳統中醫或漢方醫學講體質差異，皇漢醫道的支持者遂趁勢強調漢方醫學更適合日本人體質。皇漢醫道運動之所以重要，也因為它興起後影響到了周邊國家對傳統醫學的重視。比如韓國當時對《東醫寶鑑》的提倡，更幾乎把韓醫的復興視作朝鮮民族的復興。
澎湃新聞：這一時期，日本醫家怎麼看中醫？
劉士永：德川晚期到明治時期，有位思想家叫渡邊華山，他是提倡「攘夷論」的重要人物之一，但是他還有一個很重要的論說是「夷夏變」。他認為日本一直以來中國為「夏」，日本為「夷」，但日本經過明治維新成為東亞新興的、足以與西方抗衡的帝國後，「夷」「夏」應該換過來了，要以日本為「夏」，以中國為「夷」。這個說法對明治時期醫界影響很深，有幾個日本的洋醫學家就認為整個東亞的醫學現代化應該以日本為師。其實當時日本流行的西洋醫學也是經過轉化的，我稱之為「擴散的轉化」。此時的日本醫家很清楚日本洋醫不是完全的模仿德國或西方醫學，這是已經被日本化的西方醫學。既然西方醫學可以被日本化並證明可行，那麼東亞諸國的現代化就應該模仿這個模式。這樣的論述是很有影響力的，以中國為例，現在我們常用的醫學名詞，就有許多經歷過日本轉化的。比如霍亂，這本是個中醫名詞也不盡然指稱因霍亂弧菌所引起的急症，但我們現在都直接拿它翻譯英文的「cholera」。最早這麼做的就是明治時期出身漢醫世家的洋醫們，他們借用原來在中醫裡面就熟悉的名詞，對譯或者音譯西方的醫學用語，讓慣西方醫學背後的那套論述和邏輯逐漸地滲透到社會常識當中。
再者，儘管日本的醫療是西化了，但在藥物使用上卻不盡然如此。在日本全面推行西洋醫學的大環境下，漢方醫學始終能夠存在的部分原因是漢方醫學跟藥的結合。日本發展西洋醫學是以培養醫師為主，國產洋藥並不是發展的重點，因此洋醫用藥多採進口藥。但在第一次世界大戰的時候，因為進口受阻，日本意識到必須能夠自己製藥；可是當時日本的化學工業還沒有充分製造化學合成藥的能力，於是傳統的漢方醫得以介入常備藥的本地生產，而這些藥物的適應症也多半和常民的漢方醫學相近，也能在洋醫流行之日本人體質論下取得說服民眾的說法。
澎湃新聞：近代中國醫學的發展中，我們比較常提到西方傳教士、協和、洛克菲勒等英美方面的作用，日本的情形如何，似乎這方面對其影響不深？
劉士永：我們現在講的英美醫學，英國當然發展的比較早，但實際上英國醫學剛開始只是因為傳教士的關係，殖民帝國主義的力量，使得它進入中國的時間比較早。但比較有系統地推進中國的大概是美國醫學教育，像是1914年的北京協和醫學院。可是美國的醫學教育改革非常晚，大概是所有先進國家裡面最晚的一個，比日本還要晚。日本在1870年代學習德國醫學，但美國基本上是1913年才開始醫學改革，而且其保守勢力還很強大。支持美國醫學教育進行改革的洛克菲勒基金會，因選擇約翰•霍普金斯大學作為美國醫學教育改革跟醫療體系改革的首發點。所以當協和醫學院建立時，老洛克菲勒在動工典禮時講過一句話：我們要在東方建立約翰•霍普金斯大學。但或許有人會問，美國醫學他為什麼不進入日本？這是因為日本當時已經是一個成熟的日德混合體的醫學體制，還有就是日本教會醫學的傳統不夠強大。協和醫學院、湘雅醫學院的前身都是教會學校，有這個傳統可以借用，日本的教會醫學院則在帝大系統中受大很大的壓制。1928年洛克菲勒基金會曾經試圖向日本輸出協和經驗，但是沒有成功；失敗原因之一在於美方覺得帝國大學的德系色彩太強烈了，他們希望跟慶應義塾等私立大學合作，但遭日本政府拒絕於是此事告終。然而，在近代中國醫學西化的過程中，雖然有協和醫學院這些美國醫學力量進來，可在各個省政府或地方上擔任衛生行政官員的絕大部分都是留日學生，大多是從兩年制或三年制的日本醫專畢業的，他們才是快速地把日本這些漢化的醫學名詞帶到中國的關鍵。於是在地方社會中，日本西洋醫學遂得假醫務行政與漢字流通之便，無聲無息地在中國社會裡發揮影響力。
澎湃新聞：西洋醫學進來之後，醫療才具有商業性和盈利性，這一改變在日本社會是如何被接受的？
劉士永：我們今天的「醫患衝突」在日本也曾發生過，而且曾經也很激烈。我想「醫患衝突」的發生恐怕在於亞洲社會對於醫療的期待，跟西方不太一樣。在東方，比如以前中國的善堂、施藥等這些舉措，代表的是醫療乃救世濟人的義舉，當然不該以盈利為目的。就算藥鋪可以賺錢，可他們也會有義診等善舉。相對來說，西方醫學，尤其是二十世紀以後，科學醫學的發展，則跟市場機制結合益發緊密。醫療需要大量金錢去做研究，有研究才能有開發，有了開發才能有新的有效的藥物。當早期西醫進入日本的時候，其重點是在培養醫師，於是戰前的日本醫學教育分成三個層次：帝國大學醫學部的畢業生領薪水做科學研究，他們也會看診但不是主要任務，真正看病的責任是交給醫學專門學校或醫學校的畢業生，他們是做臨床的，不負責理論，他們接受訓練的目的就是開業看病，看診自然是這些開業醫師最主要的收入來源。儘管日本放棄德國「醫藥分業」的制度，改採類似傳統中醫看診的「醫藥兼業」制度；但在病人看來醫師仍是賺兩種錢，一個是「無本的」診療費，一個是需本錢的調劑賣藥。看病該不該盈利造成的醫患衝突，在二、三十年代的日本都發生過，更遑論庸醫誤診的個案了。只是在國家保障與社會福利體系建立起來後，醫患直接衝突的機會就變小很多。附帶一提，日本國家社會福利體系約莫在1930年代已經有所雛形，但完備期仍是二戰以後的事情了。
劉士永著《武士刀與柳葉刀：日本西洋醫學的形成與擴散》，中西書局，2018年1月
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