打還是不打？
諮 詢
9月齡嬰兒手指刀傷，一周以前接種過麻疹疫苗，規範破傷風計劃免疫，諮詢醫師「該選用何種破傷風免疫製劑的？ 麻疹疫苗免疫是否受影響？」
在我們生活中，外傷很常見，外傷後打破傷風針也很常見，但是破傷風針究竟是什麼製劑？是否只要外傷就需要接種？這個疫苗與別的疫苗之間是否有相互作用？一連三個問題，我們還是得從破傷風說起。
破傷風是由破傷風梭狀芽胞桿菌經皮膚或黏膜破口侵入人體引起，大多數病例都發生在感染後的3-21 d。其感染的重要條件是傷口形成厭氧微環境：
傷口窄而深（如刺傷），且伴有泥土或異物汙染；
大面積創傷、燒傷、壞死組織多，局部組織缺血同時伴有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染。
破傷風梭狀芽胞桿菌產生兩種外毒素，一種是對氧敏感的破傷風溶血毒素，另一種為破傷風痙攣毒素，後者是引起破傷風的主要致病物質。
引起的症狀主要為全身或者局部肌肉強直性、痙攣性收縮。兒童是破傷風的高危人群，如果不及時救治，病死率幾乎100％。
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打還是不打？你需要搞清楚這兩種免疫
主動免疫
自1978年我國開始實行兒童計劃免疫，百日咳、白喉、破傷風混合疫苗納入兒童常規免疫程序。國家計劃免疫是指在3、4、5月齡進行3劑次破傷風類毒素疫苗基礎免疫，18月齡、6歲分別加強免疫2劑次；這屬於主動免疫，免疫後身體自動產生抗體，起效慢，但是保護作用時間長可達5-10年。
被動免疫
破傷風被動免疫指機體被動接受抗體產生免疫能力，使機體立即獲得免疫力，用於短期的應急預防。
破傷風被動免疫製劑包含破傷風抗毒素（TAT）、馬破傷風免疫球蛋白［F（ab』）2］和破傷風人免疫球蛋白（HTIG）。
其中 F（ab』）2是在原有使用馬血清生產TAT工藝的基礎上，經加用柱色譜法純化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗體片段F（ab』）2的相對含量，使之安全性較TAT得到較大提高。破傷風人免疫球蛋白是來自於健康人血漿的製品。
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外傷的破傷風處理流程
外傷後應該首先清潔傷口，然後詢問既往破傷風免疫接種史，依據接種史決定是否給予被動免疫和主動免疫。主動免疫是一級預防，被動免疫是二級預防。表1和2分別列出了主動和被動免疫的接種時間和何種情況下接種。
表1.健康成人（含孕婦）外傷後的破傷風免疫接種（破傷風疫苗）程序
表2.破傷風疫苗和被動免疫製劑的使用程序
註：破傷風類毒素：破傷風疫苗；免疫球蛋白/抗毒素：破傷風抗毒素、馬破傷風免疫球蛋白和破傷風人免疫球蛋白。
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破傷風抗毒素、馬破傷風免疫球蛋白 VS 破傷風人免疫球蛋白
破傷風抗毒素和馬破傷風免疫球蛋白均來源於馬，後者是在前者的基礎上純化後獲得。因此該兩種藥使用前需要進行皮試，破傷風抗毒素容易出現過敏反應，現在基本不使用，兩者的有效保護時間只有10天。
破傷風人免疫球蛋白是來自於健康人血漿製品，過敏反應少，因此使用前不需要皮試，有效保護時間28天。馬破傷風免疫球蛋白的說明書中指出「外傷的常規治療不應使用馬源的破傷風抗毒素，應優先使用破傷風人免疫球蛋白。」
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必須24h內注射嗎？
由於對破傷風的認識不足，多數醫務人員告訴患者應該在外傷後24h內接受免疫預防，否則無效；某些醫療單位甚至拒絕對外傷超過24 h 的患者給予免疫預防。
而實際上破傷風感染後發病的潛伏期為6-12 d，根據其發病機制，傷後24h之內甚至稍晚應用破傷風免疫製劑均能起到預防作用；即使發病，症狀也應該較輕。因此，不應把24h作為可否接受免疫預防的時間界限。臨床上應強調儘早應用，但只要未發病，傷後2周內應用破傷風抗毒素或免疫球蛋白均應視為有預防作用。
分 析
回到剛剛諮詢的問題，該9月大嬰兒破傷風疫苗已經有過3次疫苗接種，目前需要判斷傷口是清潔傷口或汙染不潔傷口：
如是清潔傷口繼續按照計劃免疫時間完成剩下的免疫即可，無需進行破傷風被動免疫製劑。
如不潔汙染傷口需要完成剩下的計劃免疫同時給予被動免疫，優先選擇破傷風人免疫球蛋白。
如需要接種破傷風人免疫球蛋白，一周前該患兒接種過麻疹疫苗，兩者之間是否有相互影響？
破傷風人免疫球蛋白說明書的藥物相互作用中指出，為了避免被動接受本品中特異性抗體的幹擾，輸注本品三個月後才能接種某些減毒活疫苗，如脊髓灰質炎、麻疹、風疹、腮腺炎以及水痘病毒疫苗等。基於同樣的考慮，在非緊急狀態下，已經接種了這種疫苗的患者至少在接種後3-4周才能輸注本品，如果在接種3-4周內使用了本品，則應在最後一次輸注本品後3個月重新接種。
因此該患兒如是不潔汙染傷口，需要即刻給予破傷風人免疫球蛋白的情況下，建議3個月後重新接種麻疹疫苗。
參考文獻：
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本文來源：醫學界臨床藥學頻道
本文作者：劉玉娟
責任編輯：Mary
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