海南日報數字報-飛行員30次犯錯導致韓亞空難

2021-01-09 海南日報數字報
  美國國家運輸安全委員會24日發布去年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調查結果,認為客機飛行員多次犯錯是事故發生的重要原因。

  國家運輸安全委員會當天就調查舉行聽證會。調查認為,客機飛行員雖然擁有豐富飛行經驗,但在降落前的最後14英裡(約合22.5公裡)飛行中犯下大大小小20至30個錯誤。

  例如,飛行員沒按航空公司規定在降落過程中大聲喊出客機的實時高度、速度以及他們採取的飛行動作。飛行員也沒有密切留意飛機的航速,而是想當然地以為自動油門系統會維持安全降落所需的速度。

  可怕的「空閒模式」

  214航班的機長李江國(音譯)當時正在從執飛空中巴士A320客機向執飛214航班的波音777客機「過渡」,缺乏駕駛這一型號客機的經驗。調查人員認為,李江國並不完全清楚自動油門如何運作,不知道這一系統並不會在所有情況下都維持自動航速。

  調查人員在聽證會上說,空難當天舊金山機場的降落引導系統出現故障,飛行員在降落時關閉了自動駕駛系統。

  降落過程中,由於客機高度突然攀升,李江國將油門調整至「空閒模式」,以為自動油門系統會自行恢復航速。調查負責人比爾·英格利希解釋,在自動駕駛系統關閉的情況下,處於「空閒模式」的自動油門系統不會控制速度。

  坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時剛剛獲得指導飛行的資格,他並沒有發現李江國的操作失誤。當客機高度過低時,李江國試圖拉起客機,但「空閒」的自動油門並沒有如他預期那般帶來推力。

  客機上的另一名飛行員發現飛機高度下降速度過快,但沒有立即作出提醒。飛行員們發現降落出現問題時沒有立即放棄降落,當他們最終決定復飛時為時已晚。

  214航班的機尾撞上舊金山機場跑道起點處一段海堤並斷裂,機身在跑道上滑行打轉並起火,最終致使3名中國學生死亡、180多名乘客受傷。

  飛行員依賴自動系統

  運輸安全委員會負責人克里斯多福·哈特說,事故調查表明,飛行員必須能完全了解並駕馭自動系統,而不是過於依賴它們。「飛行員必須永遠掌握控制,」哈特說。

  調查負責人英格利希說,韓亞航空一直要求飛行員「最大限度地使用自動系統」,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動系統。

  不過,運輸安全委員會的報告同時列出多個可能導致空難的原因,包括飛行員疲勞以及時差因素。

  消防員救援經驗不足

  在救援行動方面,運輸安全委員會指出,214航班上99%的乘客和機組人員倖存,而且98%的機上人員自行逃生。哈特說,在逃生過程中,機組人員的勇敢行為「令人欽佩」。

  不過,運輸安全委員會說,參與救助客機起火需要專門技能,但空難後趕到現場的舊金山消防員們沒有在機場參與救援的經驗,也沒有經過專門訓練。

  消防和救援人員在90分鐘內運送超過300人,包括把192人送到當地醫院。但救援人員並未及時發現一名倒在地面上失去知覺的中國學生,致使她兩次遭到消防車碾壓,不幸遇難。

  運輸安全委員會的調查人員在詢問目擊者後認為,兩名遇難的中國學生在客機降落過程中沒有系安全帶,被甩出機艙遇難。

  林昊(新華社供本報特稿)

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