根據北大六院司天梅教授發布的數據顯示，高達約40%至50%的抑鬱症患者為難治性抑鬱症，他們服用了兩種或以上不同作用機理的抗抑鬱藥、足量足療程治療後，效果仍不佳。
難治性抑鬱症為何難治？
難治性抑鬱症的患者與典型的抑鬱症患者有何不同？
在之前分析難治性抑鬱症的文章中，我們指出，有學者認為，所謂的難治性抑鬱症，應該是抑鬱症同時合併有其它精神疾病或其它疾病。
比如，大約59%的抑鬱症患者合併有一種或兩種人格障礙，而且合併兩種人格障礙的更多。這是一個令大眾驚訝的數據。
今天這篇文章繼續深入分析難治性抑鬱症的本質。
01
臨床研究發現，抑鬱症合併與強迫相關的精神心理特徵或障礙的情況也比較常見。這兩類症狀的互相影響也是導致難治性抑鬱症的重要原因之一。
什麼叫做與強迫相關的精神心理特徵或障礙？這裡指的主要是以下這5種：
強迫型人格特徵、強迫型人格改變、強迫症、強迫型人格障礙、以及強迫症伴精神病性症狀。
我們認為，如果不進行有效幹預，這5個與強迫相關的精神心理特徵或障礙一般會按照以上順序，由輕到重，逐漸演變。
其中，強迫型人格特徵還算不上是病，只是代表了個體有某種性格特質。但強迫型人格改變、強迫症、強迫型人格障礙、以及強迫症伴精神病性症狀已經屬於精神心理障礙範疇了。以下為了閱讀方便，我們暫且把這4種與強迫相關的精神心理障礙稱為「強迫病症」。
臨床研究表明：
約31.7%的抑鬱症患者合併有強迫型人格障礙；
抑鬱症伴發強迫症的發生率約為15%至43%；
反過來，強迫症的患者中，約有1/3合併患有抑鬱症。
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而根據我們對廣義上「人格改變」的理解（患者有人格異常，但未達到人格障礙的標準，仍有一定的反省能力，較易糾正），患有強迫症、強迫型人格障礙的患者，肯定也經歷過強迫型人格改變的階段。
所以，有一些學者已經意識到，以上強迫病症是引起抑鬱症多次復發、難以康復的重要危險因素。
可惜，主流精神科缺乏對強迫病症深入的了解和高效的診療手段。比如，強迫症被稱為精神科的「牛皮癬」，整體上的藥物治療效果還不如專業的心理治療；強迫型人格障礙則更甚，精神科臨床和心理從業人員對「人格障礙」普遍有強烈的無力感，認為患者難以康復。
所以，對於抑鬱症合併強迫病症這個課題，無論是臨床上還是科研上，國內目前都非常缺乏研究和臨床積累，查閱資料時發現相關的醫學文獻非常少。
因此，以下以我們基於多年的多學科診療模式（MDT）和臨床心理幹預經驗，對於這個話題展開分析，解釋這一類「難治性抑鬱症」患者的心理活動和病情發展過程，試圖理解其「難治」的原因。
以及，最重要的是，父母發現孩子屬於這種情況時，應該如何幫助孩子加快康復？
02
我們在「雙相障礙」的系列文章中，曾詳細對雙相障礙合併強迫症這個話題進行分析。其實，抑鬱症合併強迫症的心理發生機制也是類似的。
為了便於讀者理解，以下根據抑鬱症和強迫症出現的先後順序不同而進行分析。
第一種情況是，患者先被診斷為抑鬱症，再出現明顯的強迫症。
這一類患者遭受過疊加性的心理創傷，而且臨床中發現，影響他們性格的、最早的重大創傷多數出現在幼兒園、小學。比如遭受來自原生家庭的粗暴教育、父母的嚴厲要求，又或者遭受過幼兒園、小學老師的不公平對待，同學的欺凌等。
因此，這一類患者往往表現為不自信、內向、膽怯、習慣了忍讓。他們總是擔心自己的言行舉止令人不滿，內心非常缺乏安全感。
很多父母認為孩子的這種性格是天生的，其實，我們通過深度催眠下病理性記憶修復（TPMIH）發現，這類性格的背後是疊加性的心理創傷。
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隨著他們遭遇的疊加性的心理創傷越來越多，他們會逐漸出現偏執型人格改變，也就是變得更加敏感、多疑和謹慎。其中，也會出現過分地膽小怕事、謹小慎微等強迫型人格的顯著特點，但仍較輕微。
這一類孩子還有個特點，他們往往非常渴望父母、老師和同伴的認可和表揚。偶爾他們得到外界的表揚時，內心會非常高興。為了再次得到表揚，他們會拼命努力，慢慢開始自我施壓，並追求完美。而換取外界認可的途逕往往就是刻苦學習，追求好成績。
這時，他們的強迫型人格特徵就更加明顯了，有的已經達到了強迫型人格改變的程度。他們在生活的各方面中表現得過分謹小慎微、對自己嚴格要求，有時會給人一種拘泥的、缺乏變通的感覺。有時因為害怕出錯，他們會在一些別人看來並不困難的決定上反覆糾結。
那後續他們是如何情緒崩潰，罹患抑鬱症的呢？
這一類青少年的內心是壓抑的，長期處於慢性應激狀態，時間久了以後，學習狀態往往會下降，成績下滑。但他們難以接受這個結果，又無力改變，於是精神崩潰。
又或者，有另外的創傷事件成為壓死駱駝的最後一根稻草，令他們陷入抑鬱發作。
總之，往往到了這個時候，父母才意識到孩子的精神心理問題，到醫院就診，一般被診斷為抑鬱症。
但其實除了抑鬱症，這類孩子當時已經有強迫型人格特徵、甚至強迫型人格改變了，但並沒有在某個特定、具體的事件或行為上有強迫症狀，所以不符合強迫症的診斷。而大多精神科醫生也不具備識別人格特徵和人格改變的意識和能力。
換言之，很多臨床精神科醫生和心理從業人員忽視了一個規律：
在患者可被診斷為焦慮症、抑鬱症、雙相障礙等常見精神心理障礙時，雖然他們沒有具體的強迫症症狀，但很可能已經有強迫型人格特徵或人格改變了，這個因素往往會成為康復的巨大障礙。希望我們主流的臨床精神科醫生一定要加強這方面的意識和知識。
這一類患者如果繼續發展，抑鬱症症狀得不到緩解，他們的強迫型人格改變也會越來越嚴重。後續在一些創傷事件、錯誤認知等多方面的影響下，他們很可能會出現具體的強迫症狀，比如反覆糾結明知道意義大不的問題，反覆數數、洗手、檢查門鎖等等，然後被診斷為強迫症。
在這種情況下，患者的強迫症的症狀會隨著抑鬱症狀的加重而加重、減輕而減輕，但不會完全消失。如果病情一再加重，或久久難以緩解，其可能進一步發展至強迫型人格障礙。
所以，從這個角度來講，修復這一類患者成長經歷中的創傷就非常重要。只要創傷得到修復或部分修復，情緒平穩了，強迫症狀會減輕，再加上科學的、積極的引導，其強迫型人格改變也就更容易糾正，打破惡性循環。
03
第二種情況，是患者先出現強迫症狀，被診斷為強迫症，再出現抑鬱症。
當然，如上面所說的，強迫症並不是突然形成的，而是患者一般已經經歷了強迫型人格特徵階段，出現了強迫型人格改變。那這一類患者的強迫型人格特徵是如何產生的呢？
臨床實踐發現，這一類患者從小雖然也遭受過一些心理創傷，但比較少。相反，他們往往接受過外界的不少讚揚，甚至不排除有病理性正性情緒體驗。
他們往往從小活潑、開朗、聰明，在幼兒園、小學裡表現好、成績優，是老師的得力小助手、優秀幹部，總是獲得老師、家長們的一致讚揚，獲得同伴羨慕。
所以，這一類孩子與上面那一類孩子的表面性格幾乎完全不同。雖然上面那一類孩子的成績可能也很好，但往往只體現在學習或其它某一方面，而且給人感覺不自信、壓抑，有點像個「書呆子」。但這一類孩子則從小是「明星人物」，除了學習，課外活動、興趣特長、待人接物等方面也很優秀。
所以，這一類孩子給人的感覺是自信而外向的、陽光的，似乎挑不出什麼大毛病，典型的「別人家的孩子」。而他們自己也知道自己表現良好，習慣了並享受著自己是優秀的、受人矚目的和被誇獎的狀態。為了維持這種形象和地位，他們也會不斷努力，用高標準要求自己，此時可能有輕微的強迫型人格特徵。
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在某種意義上，這一類孩子內心是自信的，自我感覺良好，甚至有一點點小自負，但也不嚴重，更加不是輕躁狂發作狀態。但由於幼兒園、小學生活中沒遇到大挫折，他們的「自信」實際上也比較脆弱。
升上初中、高中後，由於他們以往很優秀，通常就讀的是高手如雲的重點中學。這時跟周圍的人一比，他們的優秀就不那麼顯眼了，學習壓力驟增，而且很可能缺乏科學的學習方法，名次一下子就下去了，優越感一下子沒有了。
這一類孩子往往是接受不了這種現實的，他們仍然希望自己是最優秀的、最受關注的。他們開始焦慮，自我施壓，拼命想辦法提高成績，並要求自己方方面面都要做到最好。
他們越是焦慮，其強迫型人格特徵越是得到強化，不斷追求完美，慢慢便發展出來具體的強迫症症狀。如果去醫院就診，往往可被診斷為強迫症。
這一類孩子以往太優秀了，父母和孩子自己對未來的期待都是很高的；突然被診斷強迫症，孩子和家長都很難接受。但主流精神科對強迫症又缺乏高效治療手段，症狀難以快速緩解。
於是，強迫症狀和學業上的雙重壓力壓得孩子喘不過氣來，學習障礙更加嚴重，接著便容易精神崩潰，陷入抑鬱發作，甚至完全拒絕上學。
在這個階段，這一類孩子有個顯著特徵，如果學習壓力明顯減輕，比如請假、休學、轉班、轉學等，大部分孩子的抑鬱情緒會大幅度減輕，很快就表現得如往常一般開朗、活潑，看上去像是抑鬱徹底康復了，但往往仍有一定的學習障礙症狀，強迫症的症狀往往也會明顯緩解，但強迫型人格改變其實仍然明顯存在。
在臨床中，我們會利用深度催眠下病理性記憶修復技術（TPMIH）和深度催眠下條件重建技術（CRRDH），先解決孩子與學習障礙相關的強迫型人格改變和相關創傷。包括修復他們關於學習過程中遭受的疊加性的心理創傷，修復他們在成長過程中形成的病理性正性情緒體驗（被過度誇張，自視過高），然後再建立高效學習狀態。
而且，一定要糾正他們的不良心態，不要過於追求一時的優秀和外界的讚揚；而是要腳踏實地，掌握科學的學習方法，樹立積極的、遠大的學習目標，內心才能更堅定、淡定。
04
不過，能接受我們這種高效、深入而精準化的心理幹預的患者和家庭非常少，那大部分抑鬱症合併強迫病症、發展為難治性抑鬱症的患者，家長該如何應該對這種情況？
尤其是父母，到底該怎麼做，才能加快孩子的康復？
第一，父母一定要積極學習科學的精神心理知識，了解疾病的本質和孩子的心理發展過程。
具體來說，可以閱讀我們的文章、收看我們的視頻，關於與抑鬱症和強迫症，我們都寫過系列的專業文章。
建議大家還可以關注其它精神心理平臺的資訊，如「渡過」公眾號，國內權威精神科專家的網絡講座和專訪等。多了解不同專家和從業人員的意見，兼聽則明，家長們對這個疾病要做到心裡有數，免於恐懼，莫亂陣腳。
第二，父母做到第一點之後，要學會分辨孩子屬於哪一類情況：
成長經歷中是以疊加性的心理創傷為主，性格內向、謹慎，先出現抑鬱症症狀，再出現強迫症；
還是以病理性正性情緒體驗為主，無法接受落後於他人，先出現強迫症，再出現抑鬱症症狀？
第三，對以上兩種不同的情況，採取不同的應對策略。
如果孩子屬於第一種情況，上面說了，修復他們在成長過程中的疊加性的心理創傷非常重要，這是根源。
而且，這些創傷中的大部分往往來自於父母的錯誤教育方式，例如粗暴、嚴厲、總是指責、否定、甚至打罵等等。
所以，父母的自我反省、改變和提升就顯得非常重要，必須反省自己對孩子造成過的創傷，改變對孩子的態度。最好能就以往的錯誤向孩子真誠地道歉。
通過父母持續的自我反省、改變和提升，親子關係和家庭關係緩和後，孩子的偏執型人格改變、強迫型人格改變、抑鬱症症狀都會得到緩和。
而且，這些孩子的內心是非常自卑的，父母一定要學會看到孩子的進步，及時給予具體的認可，逐步建立孩子的自信心。
如果孩子屬於第二種情況，一開始眾星捧月，將外界的誇獎和關注想得理所當然，但一下子在現實中變得平凡時，他們無法接受。
這時，父母也有加強自我反省、改變和提升，在孩子情緒較平穩時，要引導孩子理性、客觀地進行自我評估，端正心態，並尋找在學習方法上是否有不足之處。
還有，因為這一類孩子以往非常優秀，很多父母本來對孩子寄予厚望，要求嚴厲。但孩子得病後，父母非常恐懼、焦慮，又一下子走上另一個極端，只求孩子心身健康地活著就行了，不敢再提任何要求和希望。
其實這不是理性的做法。這一類孩子本來就是有傲氣的，不願降低對自己的要求；如果家長表現得對孩子毫無要求，說一些「爸爸、媽媽只要你好好活著，開心就行了」「大學考不考得上都不重要」這樣的話，這對孩子來說其實也是一種心理傷害。
在他們看來，可能會認為父母對自己徹底失望了，毫無期待了，認為自己以後再也不可能優秀起來了。這是個很大的心理衝擊，會加重他們的絕望感。
所以，父母一定要注意不要給孩子傳遞這樣的信息，而是引導孩子，一時的落後只代表當下，如果我們加強自我反省，總結經驗教訓，調整方法，以後仍然可以變得優秀，而且變得更加強大。
但我們也要認識到山外有山、人外有人，要客觀、理性地看待這個事實。成功的定義並不是超越別人，而是不斷提升自己，實現自我的價值，擁有更高格局、更開闊的人生。
打個比方，這一類孩子本來被高高捧起、好比活在雲端，但進入激烈的競爭環境中時，感覺突然墜入地獄，絕望而痛苦。而父母的這番引導，目的是讓孩子回到「人間」，恢復理性、客觀，孩子的強迫型人格改變才能得以糾正。
第四，父母一定要識別自身是否也有強迫型人格特徵、強迫型人格改變，甚至是強迫人格障礙。
臨床中發現，很多有強迫病症的青少年患者的父母、或父母中的其中一方也有強迫型人格特徵。
尤其是那些有文化、有能力、事業上小有成績的父親或母親，他們對待自己和子女往往都很嚴格，追求完美，過分執著於細節和規範，有的甚至令人感覺古板、缺乏溫暖和情感，長期令家人感到壓力山大。這樣的家長會令整個家庭氣氛都很壓抑。
如果父母發現自身也有一定這樣的特徵，一定要加強覺察能力，自我調整，避免不斷給孩子施加壓力。必要時，這些家長也可以尋求專業的心理幹預。
第五，父母一定要對成功的定義、獲得成功的方法有理性、清晰和深入的認識，並逐漸引導孩子具備「積極努力、順其自然」的心態，樹立積極的學習目標。
很多家長和孩子對於學習的目標是非常狹隘的：只有好好學習，成績優秀，考到好的大學，才有好的工作，才能過上有保障的生活，這樣才是成功的人生，而我們一定要獲得這種「成功」……
有的家長可能內心不一定這麼想，但口頭上經常用這樣的理念來鼓勵孩子、督促孩子學習，這也會在潛移默化中令孩子認同這種觀念。
在這種觀念的影響下，孩子很容易形成強迫型人格特徵，自我施壓，而一旦在某個階段遇到挫折，很容易就會災難化思維，對未來失去希望。
所以，家長們一定要引導孩子樹立積極的、正確的學習目標，明白學習的意義和成功的定義。
而且，我們多次強調，決定一個人最終是否能獲得成就的關鍵要素中，最重要的是逆商，其次是情商，最後才是智商。而遭遇挫折、戰勝困難，就是我們培養逆商的最好機遇！
有的讀者有疑問，我們提出的「積極努力，順其自然」的心態，是否與森田療法中「順應自然，為所當為」的觀點類似？
森田療法曾經是治療強迫症的經典心理療法，但後來人們發現該療法長期治療效果不佳，現在已經日漸式微，應用越來越少。該療法所說的「順應自然，為所當為」，主要意思是接受病症，帶病生存，並把注意力轉移到日常生活中該做的事情上面。
而我們所說的「積極努力，順其自然」不是帶病生存，而是指我們面對困難時，抱著積極的心態去解決，但對於結果坦然地接受。即使當下的結果是不如意的，但也將其視為奮鬥的過程，而不是最終的結局。
第六，有意識地將正性情緒和學習行為結合，逐步恢復學習狀態。
不少家長的反省能力很強，覺悟也高，看了我們的文章和視頻後，逐漸學會了科學的教育方式，親子關係和家庭關係得到改善。孩子的情緒症狀、強迫症狀也緩解了。
可是，很多家長反映：家庭環境變和諧了，孩子的情緒是平穩了，也對未來有所期待了，可他們的學習狀態就是上不去，一看書就頭疼、煩躁、集中不了注意力。難道，他們只能接受這個現實嗎？
這種情況很常見，孩子的心理創傷得以修復，情緒症狀緩解，心態也逐步端正了，但仍有學習障礙症狀。臨床中，我們會用深度催眠下條件反射重建技術（CRRDH）快速處理。在家中，家長和孩子也可以根據這個技術的基本原理，自我調整學習狀態。
簡單來說，就是懂得將正性情緒和學習行為結合。當孩子感到情緒平穩，甚至有點愉悅、興奮時，可抓緊時間學習，能學多少學多少，不要設立目標。一感到煩躁、不能集中注意力時，馬上停下，不要自我施壓。然後，家長馬上給孩子一個肯定，也引導孩子學會自我肯定，這樣有利於促進良性循環。
在靜下心來學習前，孩子也可以先閉目，想像一些能令自己感到平靜、愉悅的情景，調動起正性情緒，帶著這種情緒想像稍後學習的情景，然後再開始學習。
如果懂得利用這種方法，整體來說，孩子的學習能力會逐步提升，能集中注意力學習的時間也會逐漸拉長。
前兩天我們分享的家長自述文章中，患者箬楠被診斷雙相障礙後休學，在家中也根本無法學習，非常煩躁。但經過一次面診後，她掌握了這個方法，她通過收拾房間、讓環境變得乾淨來讓自己心情愉悅，然後再開始學習，也願意堅持運動調節情緒。現在，她已經可以專心學習、看書了，目前正在準備復學。
所以，只要掌握科學的方法，學習狀態是可以逐步恢復的，家長和孩子不要急於一時。
第七，病情嚴重時，不要盲目抗拒精神科藥物。
雖然對於難治性抑鬱症患者來說，抗抑鬱藥物的起效不理想，但不是完全沒有效果。在患者病情緊急時，利用藥物緩和情緒是意義重大的。這樣，父母的道歉、改變和引導，孩子也能更容易接受，更快打破惡性循環。
另外，有的精神科醫生認為部分難治性抑鬱症其實是雙相障礙，又或者為了預防患者「轉躁」，所以可能會調整用藥方案，增加心境穩定劑和抗精神病藥。
建議家長也不要盲目抗拒。雖然孩子未必是真正的「雙相障礙」，但如果病情緊急，採取相應藥物預防或控制情緒症狀，避免孩子出現危險或極端行為，這是有必要的。
當然，家長不能把希望完全寄託於精神科醫生和藥物，我們多次強調，家長的自我反省、改變和提升才是最關鍵的。
綜上所述，為何抑鬱症合併強迫病症的患者會發展為難治性抑鬱症？
很大程度上是因為複合型的、複雜的症狀難以單靠精神科藥物去解決，帶有強迫病症的抑鬱症患者，尤其需要專業的、深入的心理幹預。
在目前社會上極其缺乏專業的、深入的、高效化的心理幹預資源時，為這一類患者建立良好的社會支持體系和家庭氛圍就更加重要！希望廣大患者家長們能有所反思、反省！