孩子沉迷電子遊戲，家長、老師們頭疼不已。現在，頭疼的還有精神科醫生，尤其是碰到既沉迷遊戲，又有抑鬱症的年輕患者時。
2018年6月，經過多年的討論和爭議後，國內外醫療界的專家們終於對「遊戲障礙」這一精神疾病形式達成基礎共識。在世界衛生組織發布的最新版《國際疾病分類》（ICD-11）中，「遊戲障礙」首次出現在成癮疾病這一章裡。
遊戲障礙和抑鬱症都是青少年、年輕人群體中患病率較高的精神疾病。而且，越來越多的研究表明，抑鬱症與遊戲障礙之間顯著相關，二者互相作用，互為因果。
合併有抑鬱症的遊戲障礙，或合併有遊戲障礙的抑鬱症，都會比只罹患其中一種疾病而更加具有臨床難治癒性。
今天這篇文章就從多學科診療（MDT）的角度，介紹精神科臨床中既有抑鬱症，又合併有遊戲障礙症狀，從而形成「難治性抑鬱症」的類型。而患者家長面對這一問題時，到底應該保持怎樣的心態，採取什麼樣的策略，才能幫助孩子加快康復？
01、
流行病學調查顯示，青少年遊戲障礙患病率為1.2%至5.9%，亞洲、歐洲地區國家是高發地區，男性患者的數量約為女性的8倍。而且，臨床資料顯示，患有遊戲障礙的青少年中，有15.1%出現抑鬱症狀，這令遊戲障礙成為年輕抑鬱症患者最常見的共病之一。
那兩者為什麼那麼容易共病呢？
兩者有什麼共同的影響因素，或者說致病因素呢？
研究人員們從生物因素和心理社會因素上都找到了一些原因。
在生物因素方面，有的學者認為遊戲障礙患者持續玩遊戲時，大腦神經中樞高度興奮，導致一系列生化指標異常，體內的神經遞質分泌障礙，如5-羥色胺分泌減少，導致神經元興奮性下降。而5-羥色胺濃度異常又被視為是抑鬱症的發生機制之一。
在心理因素方面，大量研究發現，抑鬱症與遊戲障礙的患者都有一個共同心理特點：低自尊。這可以理解為他們內心比較自卑，面對壓力事件時往往顯得退縮、自責，容易逃避，躲避社交，在虛擬世界尋找成就感，暫時地擺脫負性情緒。
圖片來源於網絡
而在社會因素方面，人際關係差，不良的家庭教育方式與抑鬱症和遊戲障礙都密切相關。專制型教育方式的家庭青少年更容易發展為抑鬱症和遊戲障礙。
此外，遊戲障礙作為一種成癮行為，患者兒童時期的創傷經歷、不良生活事件（如遭受虐待或忽視），對成癮行為和抑鬱症狀的形成都有顯著間接影響。
實話說，遊戲障礙是一個新的精神疾病，國內對抑鬱症合併遊戲障礙的研究非常少，以上的數據和發現僅來自於能查到的、寥寥的幾篇研究文獻。即使不局限於「遊戲障礙」，將搜索範圍擴大到」網絡成癮」，關於它和抑鬱症之間聯繫的文獻也較少。
但在臨床上，很多精神科醫生都能覺察到很多罹患抑鬱症的青少年、年輕人同時也有明顯的網絡使用問題，其中，沉迷遊戲的又佔了絕大多數。
我個人在臨床中發現，抑鬱症合併有網絡使用問題的青少年、年輕患者至少可達60%到70%。不過，我們晴日心身醫療接診的患者多為疑難重症，而且樣本量很小，沒有足夠的代表性。
不過，由於我們是多學科診療模式（MDT），尤其注重於臨床深度心理幹預。也就是說，我們在對這些青少年、年輕患者進行診療時，我們非常注重於疾病背後的心理根源和他們的心理活動過程。尤其是通過大量的深度催眠下病理性記憶修復（TPMIH）臨床實踐後，我們發現了一些兩者共病的心理規律。
但在分析這些規律之前，我必須再作一些解釋。在以往的雙相障礙系列專業文章中，我們曾分析過雙相障礙合併遊戲障礙的話題，有興趣的讀者可以先閱讀那篇文章，有助於加深對這個問題的理解。
當然，對於文中所說的「雙相障礙」，我也多次闡述過，很有可能並不是真正的、典型的雙相障礙，他們並沒有真正的輕躁狂/躁狂發作，所謂的「易激惹」其實是長期壓抑下的「激越狀態」。也就說，這樣的「雙相障礙」很有可能是過度診斷。
為什麼要先作這番說明呢？因為，從心理根源的角度看，抑鬱症合併有遊戲障礙而導致難治性抑鬱症和雙相障礙合併有遊戲障礙，這兩種情況的區別其實並不大，而且，隨著病情發展，第一種情況很可能會發展至第二種情況。
比如，如果患者沒有出現暴躁易怒、愛發脾氣、打人毀物等激越狀態，那他在就醫過程中，就只是屬於抑鬱症合併有遊戲障礙而導致的難治性抑鬱症。
可如果隨著病情加重，核心問題難以解決，患者的社會功能不斷受損，長期休學，甚至輟學，患者就很容易與家人發生激烈矛盾，出現激越行為。精神科醫生就很可能會把診斷改為雙相障礙，這時就變為雙相障礙合併遊戲障礙了。
有的醫生可能會認為，此前的治療效果不好，是因為沒有識別出患者是雙相障礙。有的患者、家屬也會認為醫生以往診斷不準，耽誤了治療，對醫生感到不滿。
但其實，從心理根源的角度來看，上面兩者的本質是一樣的。它們並不是兩種疾病，而是同一個根源的不同發展階段。
因此，基於以上的角度，我們再來分析抑鬱症合併遊戲障礙這一情況時，能看得更加深入、全面，也更有利於患者和家屬了解疾病的本質。
抑鬱症和遊戲障礙的共病，一般來說是有時間先後順序的：
先出現抑鬱症，再出現遊戲障礙；
或先有遊戲障礙，再出現抑鬱症。
而不同的時間先後順序，也往往代表了兩類不同的心理發展過程。當然，也不能說所有患者都完全符合這兩種規律，對於小部分患者來說，兩種順序可能有所交叉，但其心理發展過程都是類似的。
02、
在精神科臨床中，先出現抑鬱症，再出現遊戲障礙這一情況更加多見。
這一類患者一般都是求學階段的學生患者，他們在罹患抑鬱症之前也玩遊戲，但一般不沉迷，並未對學習、生活造成很大的負面影響，更談不上網絡成癮和遊戲障礙。
但罹患抑鬱症之後，他們很快出現學習障礙，又或者因為學習障礙而繼發了抑鬱症之後，他們難以集中注意力學習，經常請假，逐漸發展到休學。
這些孩子長期待在家裡，不願出門與外界接觸，與父母的關係往往也不夠親密，自我封閉在小空間裡。而他們能用以消遣的，可以給他們帶來一些愉悅感、放鬆感的，往往就只有網絡了。
圖片來源於網絡
有的孩子打遊戲，有的孩子看網絡視頻，有的看網絡小說，每個患者的興趣點不盡相同。但遊戲確實佔據了極大比例，畢竟網路遊戲設計時就包含了源源不斷的即時獎勵機制，更容易使人感到興奮。
從表面看，這些孩子完全被網路遊戲迷住了，玩的時候非常投入，贏了之後甚至手舞足蹈，非常開心，抑鬱症狀仿佛一掃而光。但其實他們的內心深處仍是壓抑、自卑的。
別忘了，我們一再強調，抑鬱症的心理根源主要是疊加性的心理創傷。因為遭受過創傷，他們一想到過去就感到痛苦、煩躁；一想到現狀就感到無聊、無奈；而一想到未來，則是迷茫，看不到出路。
他們無法正常地生活和學習，不敢跟現實世界中的同齡人交流，連父母、家人也不理解自己。有的孩子這樣形容那時的自己：像一頭困獸。
所以，從某個角度上看，網絡虛擬世界能令他們的心情得以暫時的放鬆，排解掉一些壓力，而玩遊戲能令他們獲得一些控制感、成就感；如果結交了一些網友，又能給予他們安慰、支持，獲得歸屬感。這些情感需求都是他們在現實世界中無法被滿足的。嚴格意義上，這並不算真正的網絡成癮，而是一種沉迷狀態。
因此，在這個階段，所謂的遊戲障礙並不見得完全是壞事。其實很多孩子也知道自己是逃避現實，但他們暫時無法面對現實、改變現實，有個虛擬世界能讓他們有處可逃，才不至於終日胡思亂想，不斷陷入災難化思維。
而一旦患者反覆地陷入災難化思維，病情的發展會非常快，很容易出現重度抑鬱發作的，孩子出現自殺念頭，甚至付諸行動。
所以，父母一定要理性看待這個階段。如果孩子的抑鬱症已經嚴重到要休學，他們在家黑白顛倒地玩遊戲、上網，家長不要心急上火，更不要指責孩子、與他們發生激烈衝突。
家長們應該換個角度想問題，虛擬世界至少大大減少了孩子作出極端行為的風險，也給了父母一定的緩衝期，讓你們有時間去反思疾病背後的原因，修復親子關係、找到康復路線。
因此，對於這種情況的患者，父母一定不要過於焦慮，更加不要自己給孩子貼標籤：「你上癮了！網癮了！」孩子會非常憤怒，對父母更加排斥。
與此同時，父母一定要加強自我反省、改變和提升，尋找孩子罹患抑鬱症的心理根源，學習科學的精神心理知識和高效學習知識。如果有些疊加性的心理創傷來自於父母的錯誤教育，那麼應該在孩子情緒平穩時對其真誠地道歉，並且持續地付出。
等到親子關係有所改善，孩子的心理創傷得到一定程度的療愈後，情緒越來越穩定時，父母才慢慢與孩子引導孩子適當調整上網、玩遊戲的時間，增加其它更有益的活動。
還有，這部分孩子往往都很想改變現狀，希望繼續學習。父母還應該懂得引導孩子逐步找回學習狀態。這些步驟和做法我在以前的文章一些多次寫過了，在此不再贅敘。
如果以上因素都具備了，患者對上網和遊戲的依賴自然就會減弱，更容易培養自控能力，慢慢就從抑鬱症和遊戲障礙中走出來了。
不過，還要提醒一點，當父母和孩子的親子關係有所改善後，父母應該留意孩子上網時是否存在一些風險因素，避免孩子遭受來自網際網路的二次創傷。
我們最近實施心理幹預的一個女孩，她在談戀愛時遭遇渣男，對方不但把她拋棄了，還奚落了她一頓，她非常痛苦，形成了巨大的心理創傷。
後來她罹患抑鬱症，休學在家，處於報復心態，她不斷上網結識男性網友，故意向他們示好，然後再狠狠地玩弄他們的感情。很多被她玩弄的男性網友也揚言要對她和她的家人進行惡意報復。
這種行為如果不及時發現和阻止，對她自己和她的家人來說都是非常危險的。
如果是我們晴日心身醫療接診了這類患者，會如何高效處理呢？
首先，我們與患者和家屬建立信任後，會先進行深度催眠下創傷修復（TPTIH），患者罹患抑鬱症背後的疊加性的心理創傷被修復後，能快速從負性情緒中走出來。
除此之外，我們還會修復他們在學習情境中遭受過的心理創傷，利用深度催眠下條件反射重建技術（CRRDH）重塑高效狀態。甚至，如果患者在生活中的其它方面缺乏正性情緒體驗，我們有時會將患者玩遊戲時的正性情緒體驗與學習情境結合，取得更好的心理幹預效果。
當然，與此同時，家庭心理幹預也是必要的。如果條件允許，還會對孩子進行人生規劃和塑造逆商方面的心理幹預。
通常，當這類孩子的情緒症狀緩解，並找回學習狀態後，他們就對未來有希望了，上學去了，也自然就不再沉迷遊戲了，我們甚至不需對玩遊戲這個問題進行單獨處理。
03、
而對於另一種情況：先有遊戲障礙，再罹患抑鬱症。很多大眾對這一類患者都感到難以理解：那麼多人上網、玩遊戲，玩得時候也有開心、放鬆的感覺，但一般都能「拿得起，放得下」。為什麼只有遊戲障礙、網遊成癮的患者對此特別依賴呢？
還有，現在隨著電子網路遊戲的發展，玩遊戲甚至可以成為一個職業。專業的電子競技選手也耗費大量時間玩遊戲，玩的時候往往也很興奮，有正性情緒體驗，那為什麼他們就不算成癮呢？
應該說，主要是因為這兩類人群上網、玩遊戲的行為並沒有對他們的社會功能造成明顯的損害。對於專業電子競技選手來說，他們喜歡自己的職業，甚至可以說是一種高效工作狀態。
但真正的遊戲障礙、網絡成癮的患者不同。他們對網絡和遊戲上癮之前，多有過一些疊加性的心理創傷，對現實生活有一定的負性情緒體驗。但這種疊加性心理創傷又未嚴重到導致焦慮症、抑鬱症、雙相障礙等精神心理疾病的地步。
圖片來源於網絡
他們對現實生活和學習常感到無聊，缺乏、或甚至沒有過真正充實的、有成就感的體驗，缺乏目標，也就表現得常有渴望刺激、尋找快感和新鮮的傾向。
在這個基礎上，如果他們接觸到合自己口味的遊戲，會讓他們一下子擺脫了日常的壓抑體驗，這已經會讓他們非常開心了。而現在主流的電子遊戲本來就會不斷激活玩家的大腦獎賞機制，帶來愉悅感，令人慾罷不能。
也就是說，這些患者本來是經常有負性情緒體驗，但在玩遊戲時，突然感受到正性情緒的衝擊，這種巨大的反差會帶來強烈的、異乎尋常的正性情緒體驗。這往往就是病理性的正性情緒體驗，也是大部分人體驗不到的。
所以，基於這一點，這一類患者對上網和玩遊戲的「上癮」才是真正的、病態的成癮。而成癮行為令他們與家人發生劇烈衝突，難以正常生活、學習，內心更加自卑，便進一步繼發了抑鬱症。
有的患者還有來自於幼年、兒童時期的病理性正性情緒體驗。比如我們分享過的一個面診案例，在她幼年時期，父親經常抱著她玩電子遊戲，父女都非常開心。
這個反覆出現的情景令她從小對電子遊戲印象深刻，有很大的好感和渴求，再加上長大後在學習和家庭關係中遭到一些創傷，她很快就出現了遊戲障礙的症狀，甚至因心愛的遊戲停服了而抑鬱發作。
可能有些讀者會感到疑惑：先罹患抑鬱症的患者，他們遭受過心理創傷更多，其感受到的壓抑、痛苦也更重，那為什麼他們上網和玩遊戲時，不會因為一正一反的情緒反差而體驗到強烈的、病理性的正性情緒？為什麼他們不會真正上癮？
因為，通常先罹患抑鬱症的患者，他們的情緒症狀更複雜，災難化思維更嚴重，整個人內心的深處甚至是內隱記憶層面基本上都是負性情緒體驗。
當他們在上網和玩遊戲時，雖然也會體驗到一反、一正的情緒反差，但因為其基礎的情緒體驗是非常負面的，而且他們也知道自己是在逃避現實，內心一般也不認同自己的行為，只是一種無奈之下的選擇。所以，他們玩遊戲帶來的正性情緒體驗得以明顯削弱。
而且，很多抑鬱症患者一開始並不掌握玩遊戲的熟練技能，自己成為別人的「豬隊友」，遭到指責。又或者他們遇到「豬隊友」，心情不快。這些糟糕的情緒體驗也會削弱正性情緒體驗，嚴重者甚至會在玩遊戲的過程中遭受心理創傷。
所以，出於以上因素，抑鬱症患者是難以對上網、遊戲形成病理性的正性情緒體驗從而真正上癮的。當然，我們也發現，如果他們後續玩遊戲時，感受到的正性情緒體驗和成就感的程度不斷強化，最終也有可能會導致成癮行為。這樣的複雜性的病患較少，治療起來也更加棘手。
所以，一般來說，對於典型的遊戲障礙和網絡成癮，問題更加嚴重。家長的自我反省、改變和提升固然有作用，也是必要的，但往往難以完全解決成癮的問題。
因為，行為成癮患者的一大特點是往往不認為自己成癮。即使有的患者意識到自己成癮了，但因為網絡成癮、遊戲障礙並不會對身體帶來明顯的損傷，患者往往不願求治。而且，成癮的核心本質是心癮，而強烈的心癮是難以通過理性和意志來控制的，患者無法按控制自己的行為。
因此，父母一定要看清楚這個本質，不要抱著僥倖心理，最好到專業化的醫療機構尋求治療，要藉助專業化的住院環境令孩子暫時與網際網路和電子遊戲進行隔離，再跟進心理幹預、家庭治療和藥物治療等。
如果孩子不願意治療，父母可以先告知孩子你們的底線，如果孩子觸及底線，必要時採取一定的強制措施，送院治療。
但一定要注意識別，類似楊永信臨沂四院、豫章書院這些採取非人道的、肢體暴力和精神暴力的所謂「矯治」機構，千萬不要把孩子送過去。
有些孩子可能會因為害怕、恐懼，屈服於父母，表現的順從乖巧，但內心對父母的怨恨更深。有的孩子回家之後，甚至會情緒爆發，變本加厲，甚至加害父母。前兩年曾有媒體報導，一名東北女孩被母親送到一所強制學校，在校遭受暴打，回家後她將母親捆起長達4天，後來母親因電解質紊亂而死亡。
那麼哪些機構比較規範呢？目前國內治療網絡成癮、遊戲障礙的權威機構主要有兩家。一家是陶然教授創立的中國青少年心理成長基地，另一家是北京回龍觀醫院的成癮醫學中心。
這兩所機構對網絡成癮、遊戲障礙的診療比較人性化、規範化和綜合化，經驗也豐富，對於大部分患者來說是有顯著效果的。
不過，這兩所機構對患者的深層面的心理創傷也難以修復，對於學習障礙缺乏了解和高效手段。在這種情況下，父母的自我反省、改變和提升就很重要，家庭關係和親子關係的緩和可以一定程度上修復孩子的心理創傷。而父母掌握高效學習的知識和方法，也能在家慢慢引導孩子找回學習狀態。
如果用我們晴日心身醫療的診療模式來幹預，則必須先對這類患者實現物理隔離，即接受住院治療，不能讓他們接觸網際網路和電子遊戲。患者往往很快會情緒爆發，出現所謂的「戒斷症狀」。
這時，我們會通過心理幹預和精神科藥物令患者的情緒平穩下來，然後，因為很多孩子不認為自己患病，所以必須進一步加強認知治療，讓他們對自身的問題有全面的、深入的理解，強化求治動機。
接著，我們會對孩子進行深度催眠下病理性記憶修復（TPMIH），修復他們過去的主要心理創傷，以及玩遊戲時形成的病理性的正性情緒體驗，令他們對遊戲的心癮大大減弱。
一般來說，我們是不建議這一類患者以後再玩遊戲的，但實際上，在這個資訊時代，對於患者來說這是很難實現的，到處都有遊戲的誘惑。所以，我們還要利用深度催眠下條件反射重建技術（CRRDH）為他們建立對遊戲情境的、積極的條件反射，要做到玩遊戲時能自控。完成了這一步，才能算是對心癮的徹底消除。
當然，家庭心理幹預也是必不可少的，如果患者是學生群體，還要做學習狀態的心理幹預，建立高效學習狀態，幫助他們儘快復學。
不過，由於我們晴日心身醫療目前不具備住院部，無法實現隔離環境，所以目前無法接診此類患者。
綜上所述，為什麼抑鬱症合併遊戲障礙的患者容易發展成難治性抑鬱症？
主要是因為主流臨床實踐中對遊戲障礙仍缺乏高效的治療手段，還有絕大部分患者家長也未能看清這兩者背後的本質和關係，缺乏理性的心態和科學的應對辦法。
希望以上的分析和建議，能令患者和家長走出困局。
參考文獻：
1、青少年遊戲障礙共病抑鬱症的研究進展，黃燕等，2019年
2、網絡成癮與精神障礙的共病及其可能機制，齊印寶等，2010年
3、遊戲障礙的研究進展，張文武，2018年