2020年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）年會已線上落下了帷幕，今年可謂是食管癌的豐收年，多項研究結果星光熠熠，閃耀ESMO舞臺。21日，KEYNOTE-590研究以主席研討會LBA8的形式重磅發布，研究對比了帕博利珠單抗聯合化療和化療一線治療局部晚期/不可切除或轉移性腺癌、食管鱗狀細胞癌（ESCC）或Siewert 1型食管胃交界腺癌（EGJ）患者的療效和安全性。結果顯示，這一聯合治療方案可顯著改善ESCC PD-L1聯合陽性評分（CPS）≥10、ESCC、PD-L1 CPS≥10和所有患者的總生存（OS）；延長ESCC、PD-L1 CPS≥10和所有患者的無進展生存（PFS）；並提高所有患者的客觀緩解率（ORR）。
為此，本報特別策劃【KEYNOTE-590大咖談】系列訪談，邀請領域內專家學者，深度解讀研究結果，梳理免疫治療在食管癌領域的循證之路，展望未來發展方向。今天我們邀請的是中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院王綠化教授，本文整理訪談精粹，以饗讀者。
王綠化 教授
主任醫師 博士生導師 國務院政府特殊津貼專家
中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院院長
中華醫學會放射腫瘤學分會主任委員
中國臨床腫瘤學會（CSCO）副監事長
中國抗癌協會放射治療專業委員會副主任委員
國家腫瘤規範化診治質控中心常務副主任
國家腫瘤質控中心放射治療質控專家委員會指導委員
中華醫學會北京放射腫瘤學分會副主任委員
《中華放射腫瘤學雜誌》副主編
《Lung Cancer》等多種雜誌編委
王綠化教授專訪
重任在肩
免疫治療帶來希望的福音
Q1：請闡述當前我國晚期食管癌的診療臨床現狀，免疫治療的臨床應用如何？
王綠化教授：食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新發食管癌病例數和死亡病例數約佔全球的50%。基於KEYNOTE-181研究、ESCORT研究等，免疫治療已在我國獲批用於晚期食管癌的二線治療。
本屆ESMO年會報導了KEYNOTE-590研究結果，研究對比了帕博利珠單抗聯合化療和化療一線治療晚期食管癌的療效和安全性。結果顯示，免疫聯合化療可顯著提高全人群患者的OS和PFS。這項突破性的研究結果的發布，讓我們看到免疫治療已從配角逐漸走向主角，在食管癌的治療中發揮著越來越重要的作用。近年來，免疫治療在食管癌和肺癌的探索非常活躍，而這兩個瘤腫在我國都有著較高的發病率和死亡率，隨著免疫治療的不斷深入，新的治療模式顯著改善了患者的預後，這也是我們臨床醫生的期盼，也為患者帶來了希望的福音。
從二線邁入一線
免疫聯合共築未來
Q2：以LBA8登陸ESMO年會的KEYNOTE-590研究發現，帕博利珠單抗聯合化療較化療一線治療晚期食管癌，可帶來OS、PFS、ORR和DOR的獲益，請解讀這項研究結果？
王綠化教授：正如前文所述，本屆ESMO年會報導的KEYNOTE-590研究取得了晚期食管癌的突破性進展，推動免疫治療從二線走向一線治療。研究發現，帕博利珠單抗聯合化療較化療可帶來全人群的生存獲益（mOS分別為12.4個月對9.8個月，HR 0.73，95% CI 0.62-0.86；P＜0.0001；mPFS為6.3個月對5.8個月，HR 0.65，95% CI 0.55-0.76，P＜0.0001）。在亞組分析中，同樣證實了這一聯合治療模式對於ESCC患者的優效性（mOS分別為12.6個月對9.8個月，HR 0.72，95% CI 0.60-0.88，P=0.0006；mPFS分別為6.3個月對5.8個月，HR 0.65，95% CI 0.54-0.78，P＜0.0001）。對於PD-L1 CPS≥10的ESCC患者，帕博利珠單抗聯合化療組的mOS達13.9個月，化療組為8.8個月，聯合治療將患者的死亡風險降低了43%（HR 0.57，95% CI 0.43-0.75）。
由此可見，免疫聯合化療不僅為晚期食管癌患者帶來生存獲益，其中ESCC人群、PD-L1 CPS≥10的ESCC人群能獲得更顯著的療效。我國95%的食管癌為鱗癌，因此，這一顯著的研究結果讓我們對未來食管癌的治療充滿了期待。
Q3：KEYNOTE-590研究將患者進行了亞洲與其他地區的分層，並且也證實了帕博利珠單抗一線治療ESCC的有效性，您如何看待這一結果及其對我國臨床實踐的價值？
王綠化教授：研究設計中已將患者隨機化按亞洲和非亞洲地區、ESCC和腺癌、ECOG PS 0和1進行了分層。結果發現，亞洲人群（HR 0.64）較非亞洲人群（HR 0.83）的OS獲益更多，這一優勢同樣體現在PFS方面（亞洲人群HR 0.59，非亞洲人群HR 0.70）。我們知道亞洲人群中食管鱗癌的佔比更高，以上兩方面均提示對於以食管鱗癌為主的我國食管癌患者，免疫聯合化療方案可能帶來更顯著的臨床獲益。
同時，相較於化療，免疫治療的不良反應發生率更低，未來可探索更多免疫聯合治療方案的應用，例如免疫聯合放療而取代化療的研究。類似於肺癌領域KEYNOTE-024研究，可探索chemo-free在食管癌的可行性。由此可見，KEYNOTE-590研究不僅有望將免疫治療從晚期食管癌的二線治療向一線治療推進，未來亦可研究chemo-free等方案的有效性。Chemo-free不僅是治療理念、治療模式的改變，期望通過提高患者的耐受性，為其提供更方便的治療手段，獲得更好的療效，這也是我們醫生所追求的。
期待通過優質藥物的應用，治療方案的優化（如放療劑量的調整、手術時機的選擇等），聯合治療的探索，最大程度提高治療療效，降低治療毒副反應，改善患者的生存率和生活質量。目標是將腫瘤的治療簡單化、慢病化，通過有效控制疾病進展，實現患者的長期生存，保障好的生活質量。
Q4：目前已有免疫聯合根治性放化療在不可切除食管癌的研究探索（KEYNOTE-975），也有新輔助放化療後免疫輔助治療在食管癌中的應用探索，請展望未來免疫治療在食管癌全程管理的應用前景？
王綠化教授：免疫治療在食管癌的治療中不斷前行，最佳的綜合治療模式是我們探索的主要目標。免疫與化療、手術、放療的組合如何排兵布陣，目前已開展或即將開展多項臨床研究，旨在探索局部晚期食管癌的同步放化療聯合免疫治療，同步放化療後免疫鞏固治療，或是新輔助免疫治療的療效等，期待未來更多臨床研究的開展一一解答這些臨床問題。
總而言之，免疫治療已經為我們開啟了一扇窗，外面美麗的風景有待我們繼續探索，慢慢欣賞。
多學科協作為核心
療效安全兩手抓
Q5：多學科協作（MDT）在腫瘤的診療中發揮著越來越重要的作用，請結合您豐富的臨床經驗闡述MDT在晚期食管癌診療中的價值？
王綠化教授：MDT一直是腫瘤治療的核心理念，既往的MDT強調了綜合內科、外科、放療科、病理科、影像科等學科，為患者選擇最佳的治療模式。在當今腫瘤診療新時代，需繼續加強鞏固MDT，並賦予其更新的概念。不僅需與腫瘤相關科室協作，還需要聯合與腫瘤非直接相關的學科，開展更廣泛的MDT，幫助處理腫瘤治療過程中的不良反應。例如免疫治療相關不良反應可以累及各個器官，需要與心內科、內分泌科、呼吸內科等專科醫生良好合作，最大限度地保障療效的同時避免和降低治療相關不良反應。
一方面，我們強調MDT，另一方面，我們也希望腫瘤科醫生通過不斷地學習，提高綜合能力。免疫治療尚處於起步階段，通過臨床研究的不斷探索，更多臨床經驗的累積，幫助其從起步走向成熟；讓腫瘤的治療更加得心應手，通過篩選有效人群，開展更有針對性的治療；提高療效的同時，保障患者用藥安全；在多學科的共同努力下，為患者提供最佳的治療。