醫療糾紛：病歷爭議導致無法鑑定，推定醫院承擔100餘萬元賠償

【摘要】患者馮某某因上腹部隱痛1月入院，行胸腔下食管癌根治術，術後經診斷為食管吻合口瘻（伴狹窄）。後患者死亡。二〇二〇年七月十日法院經審理認為,考慮到被告為專業醫療機構，也是病歷資料的製作方和保管方，對病歷資料的組成更為清楚，結合患者馮某某自身的疾病情況，本院酌情認定被告x市人民醫院對患者死亡造成的損失承擔50%的責任。賠償給各項損失合計人民幣1075948.45元。

【關鍵詞】推定責任，病歷，食管癌，鑑定，醫療糾紛

一．基本案情

2016年5月18日，患者馮某某因上腹部隱痛1月至被告x市人民醫院處入院。2016年6月1日行食管癌根治術，患者前後陸續在被告處住院七次共計798天。期間，2016年11月28日診斷為吻合口狹窄及巨大瘻口。馮某某於2018年8月11日死亡。

二．患方觀點

被告的一系列過錯與患者死亡之間具有直接的因果關係，對於原告的損失（合計2369051.77元）被告應承擔賠償責任。損失明細：喪葬費44441.5元，死亡賠償金1111480元，精神撫慰金100000元，醫療費用810619.77元，護理費152160.5元，住院夥食補助費81500元，營養費40750元，交通費20000元。

三．醫方觀點

不認可患方的訴訟請求。醫療費應是治療疾病所需，沒有證據證明是額外增加的費用。原告主張的精神撫慰金過高。

四．鑑定意見

在本案初審過程中，本院依法委託x大學司法鑑定中心對被告對患者馮某某的診療行為是否存在過錯，因果關係及參與度進行司法鑑定，因患方對病歷原件存在異議，該鑑定中心決定不予受理而退卷。後本院經徵得原、被告雙方同意，再次委託，鑑定機構再次退卷。

五．醫療過錯分析

在馮某某治療過程中，原、被告分別於2018年6月19日和8月11日對其住院病歷進行了封存，但未封存病歷號為886423、892060、896681、906316、962364、0847313的長期醫囑單、臨時醫囑單及部分護理記錄單、檢查報告單。被告作為專業醫療機構，存在不規範之處：（一）被告未能提供客觀真實的完整住院病歷進行封存，也是致使本案鑑定不能的原因之一。

其餘為：（二）被告提供給原告的患者住院號為0847313護理單記錄記載的有關患者疼痛分數/跌倒總分、壓瘡總分/ADL總分、基礎護理和出量（色、性狀）與被告向本院提交0847313護理單記錄的記載內容不相符。（三）住院費用與醫囑記錄不符；（四）2018年1月30日患者的腹部CT檢查後存在兩份內容不一致的報告單。

六．難點解析

患者一方對醫方在醫療診治過程中是否存在醫療過錯負有舉證責任。在原告與被告x市人民醫院醫療損害責任糾紛一案的初審過程中，對患者馮某某的診療行為有無過錯，如有過錯與馮某某死亡結果之間是否具有因果關係及因果關係（過錯）參與度進行司法鑑定。但鑑定機構不予受理。

後本院經徵得原、被告雙方同意，再次委託鑑定而再次退卷；被告提交了電子病歷列印件，原告對該組電子病歷列印件不予認可且不同意作為鑑定材料。對其真偽，可通過技術手段還原病歷的創建及修改過程，對此原告應承擔舉證責任，但在本案審理過程中，經本院釋明，原告未對被告提交的全部電子病歷的真實性提出相關的鑑定申請，故原告對本案鑑定不能應承擔相應責任，

七．庭審意見

考慮到被告為專業醫療機構，也是病歷資料的製作方和保管方，對病歷資料的組成更為清楚，結合患者馮某某自身的疾病情況，本院酌情認定被告對患者死亡造成的損失承擔50%的責任。

八．法院判決

二〇二〇年七月十日法院判決，被告x市人民醫院賠償給原告各項損失合計人民幣1075948.45元（包括醫療費、住院夥食補助費、護理費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金、交通費等）。

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