病歷籤名系偽造，患者去世後，家屬起訴醫院賠償100萬丨醫法匯

作者：醫法匯

案情簡介

患者王先生，60歲，有糖尿病、高血壓病史，因尿泡泡沫增多15年、雙下肢水腫1年入住市醫院腎內科，住院診斷為「尿毒症、2型糖尿病、高血壓3級（極高危）」，行左前臂動靜脈內瘻術及每周三次透析。某日做血液透析期間，機器設備停止運作，家屬發現後通知醫護人員來處理，機器設備已經停止近半小時，護士長邊處理邊予以透析，約十分鐘後報警解除，繼續按原方案透析，當天病情穩定，回家休養。之後在第四次血液透析次日，王先生因腦出血被送至市醫院ICU重症搶救治療，市醫院通知家屬，王先生隨時會死亡，已無救治的必要，要求辦理出院手續。當日，王先生在家中病逝，未做屍檢。

家屬認為王先生在做血液透析期間，機器設備停止運作，醫護人員並沒有及時進行處理，這是導致王先生病情惡化，進而進入ICU重症病房搶救治療，最終搶救無效死亡的誘因，要求市醫院承擔原告各項損失共計100餘萬元。

法院審理

訴訟中，經家屬申請，法院委託市醫學會進行鑑定，因患方對病歷資料真偽存在疑義，認為市醫院提供的住院病歷存在篡改、偽造塗改等違法行為，市醫學會退回鑑定。經法院多次釋明，家屬仍然不認可病歷的真實性。之後，家屬向法院申請對「病危危重通知書、自動出院或轉院告知書、拒絕或者放棄醫學醫療告知書」籤名欄中的「王先生」申請筆跡司法鑑定，以確認是否為王先生本人所寫。司法鑑定中心經鑑定認為，上述三份材料中王先生的籤字和對比材料中的「王先生」的籤字不是同一人書寫。市醫院對此不予認可，要求重新鑑定。

一審法院認為，原告雖對病歷存有異議，但不能提供相應的證據予以證實，缺乏事實依據,經法院多次釋明，原告仍對病歷整體提出異議，導致鑑定不能，應對鑑定不能負有全部責任。市醫院不認可筆跡鑑定結果，要求重新鑑定，因缺乏相應的法律依據，不予準許。根據法院已查明的事實，認定市醫院在告知程序上存在瑕疵，存在一定的過錯，法院酌定市醫院責任比例為25%，賠償原告各項損失共計28萬餘元。原告不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案的爭議焦點之一即原告經筆跡鑑定明確病歷材料籤名並非患者本人籤字，是否仍需舉證證明醫療機構存在其他方面的過錯且與患者死亡之間是否存在因果關係。

依據《民事訴訟法》相關規定，當事人對自己提出的主張應當及時提供證據，且證據應當在法庭上出示，並由當事人互相質證。《司法鑑定程序通則》規定，委託人委託鑑定的，應當向司法鑑定機構提供真實、完整、充分的鑑定材料，並對鑑定材料的真實性、合法性負責。訴訟當事人對鑑定材料有異議的，應當向委託人提出。因此，進行司法鑑定的前提，一方面是經過當庭質證的證據，另一方面是真實、完整、充分的鑑定材料。本案中，原告主張病歷真實性存疑，應當就病歷真實性問題在法庭上與對方質證，並提供相應的證據。同時，依據《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》，人民法院應當以證據能夠證明的案件事實為根據依法作出裁判。審判人員……對證據有無證明力和證明力大小獨立進行判斷，並公開判斷的理由和結果。也就是說，若證據瑕疵部分對鑑定有實質性影響，亦可通過將該瑕疵部分不作為證據使用的方式予以解決。

《侵權責任法》規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。即將於明年實施的《民法典》亦有相關規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。患者要求醫療機構承擔醫療損害賠償責任，除應當提交到該醫療機構就診、受到損害的初步證據外，還需提交醫療機構及其醫務人員有過錯及診療行為與損害之間具有因果關係的證據。本案中，原告雖經筆跡鑑定得到籤名並非患者本人籤字的鑑定意見，但據此僅能判斷院方在告知方面存在過錯，不能明確院方是否存在其他方面的過錯且與患者死亡之間是否存在因果關係。

另外，王先生系在家中去世，未做屍檢，而屍體檢驗有助於鑑定機構在鑑定過程中分析醫療機構是否存在過錯，如果存在過錯，該過錯與患者死亡之間是否存在因果關係以及具體的原因力等事實，不進行屍體檢驗，就很難對上述問題得出客觀的鑑定意見。原告主張機器故障系王先生病情加重死亡的誘因，同樣未能提供相應的證據證明，因此而承擔舉證不能的後果。

關於推定醫療機構承擔責任是否合理的問題，依據《侵權責任法》第58條規定：「患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。」經司法筆跡鑑定，市醫院病歷材料「病危危重通知書、自動出院或轉院告知書、拒絕或者放棄醫學醫療告知書」籤名欄中的「王先生」並非王先生本人所寫，市醫院違反相關法律法規，存在過錯，但無證據證明該過錯與王先生的死亡有直接因果關係，因此法院酌定市醫院承擔25%的責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）

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