傻傻搞不清，到底什麼是「既往症」？

大家在研究保險時，經常會聽到或看到：「既往症」不保、「既往症」不賠的說法。

現實生活中，「既往症」也是理賠糾紛產生的一個重要原因。

那麼問題來了：「到底什麼是「既往症」？」

知守君經常被朋友問到這一點，所以今天通過一篇文章也詳細的討論一下這個問題，主要內容如下：

> 「既往症」在條款中的定義；

> 如何判斷是否屬於既往症？

> 投保之前發生的疾病都是既往症嗎？

1「既往症」在條款中的定義

「既往症」是商業保險中的一個重要概念，直接關係到保險產品，尤其是醫療險的核保與理賠。

那麼，既往症的定義究竟是什麼呢？

醫療險條款中，都有對既往症的釋義，這些釋義都大同小異，目前主流的合同文本的寫法是這樣的：

我們從這個定義可以看出，被認定有「既往症」的條件有兩個：

被保險人身上有疾病或症狀且持續存在；

被保險人已知或應知。

對這兩個條件我們應該如何理解呢？

2如何判斷是否屬於既往症？

（一）怎麼判斷被保險人對疾病和症狀已知呢？

這個就是根據醫生的明確診斷，也就是以書面的病歷資料、診斷報告、住院記錄、體檢報告等資料為依據。

如果有這些資料，就認為被保險人對自己的疾病和症狀已知了。

而經過醫生的明確診斷呢，又會兩種情況：

1、被保險人長期治療未間斷。

這個指的就是一些需要終身不斷治療的疾病，終身服藥隨訪。

也就是說，被保險人一直是一個病人的狀態。

2、被保險人間斷治療。

也就會病情時好時壞，在表面上被保險人並非是一直是一個病人的狀態，有可能看起來平時健康狀況還不錯。

但是，自己所患疾病其實是沒有治好的，還是會復發，比如說哮喘。

（二）什麼是被保險人對疾病和症狀應知？

條款中的定義是：「未經醫生診斷和治療，但症狀或體徵明顯且持續存在，以普通人醫學常識應當知曉」。

有的朋友看到這條，就會覺得保險公司真是「用心險惡」，這個條款明顯就是含糊不清，用來挖坑的。

什麼叫症狀明顯且持續存在？什麼叫普通人？什麼又叫應當知曉？

其實，沒有大家想的那麼複雜，這裡指的都是一些非常明顯的症狀。

是指通過體外所見的現象，就能直觀判斷的情況。

包括通過觀察體表就能看見的，還有咳血、便血這樣可以再體外觀察到的症狀。

比如：皮膚病，這種從體表就能非常明顯的看得出來；

還有像肢體缺失這種，不用醫生診斷，自己就應該知道是異常的。

那是不是只要不是體外能知道症狀就安全了？是不是其他症狀都不算是這一條了？

從理論上，不能這麼說，但在實務操作中，確實很難判定被保險人應知。

有些不正常的狀況，儘管已經長期存在，但是如果比較隱匿，自己不說就沒有人知道，也沒有在醫療記錄中有任何記載。

那麼，是無法通過被保險人應知這一條來認定為既往症的。

因此，是否屬於既往症，可以按照下圖來理解：

3投保之前發生的疾病都是既往症嗎？

是不是只要被保險人出現過疾病、症狀，就都是既往症呢？

答案很明確：不是。

投保前已經治癒的，以及可以治癒的疾病，都不屬於既往症。

比如：感冒。我們一年可能感冒有兩三次，但每一次都是一次新的感冒，這種可以治癒的疾病，不屬於既往症。

還比如骨折，如果投保前已經治癒，就不屬於既往症。

還有一些急性的炎症，這些都不是既往症。

因為這些疾病都屬於可以「治癒」的疾病，症狀不會「持續存在」。

而那些在投保之前已經存在的，不可以完全治癒的疾病。

比如：高血壓、糖尿病等慢性病，因為無法「治癒」所以會「持續存在」，那麼就屬於既往症。

可以看出，既往症的認定和疾病的危害程度沒有什麼關係，只和是否可以「治癒」有關。

比如痔瘡、慢性皮膚病等這些比較輕的疾病，雖然不會危害到生命健康，但是如果在投保前就已經存在，也屬於既往症。

而像甲流這種，即使曾經因此住院，甚至進過ICU，痊癒後也不算是既往症。

而且，被保險人應該知道的既往症，也與是否可以治癒掛鈎。

就拿咳血、便血來說，如果最終沒有對應上任何不可以治癒的疾病，比如是由於急性炎症引起的，那仍然跟既往症無關。

所以，認定是否屬於既往症，首先要看曾患有的疾病能否治癒；在不能治癒的基礎上，再來判斷被保險人是否已知、是否應知。

希望這篇文章能夠給你帶來幫助，也歡迎分享給有需要的親朋好友。

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