據估計，大約1/4的人一生中會出現房顫，而大約25%~35%的房顫患者合併冠心病，近期進行冠脈介入治療的患者中大約10%合併房顫，部分患者會合併靜脈血栓栓塞症。這些患者既需要抗凝治療，也需要抗血小板治療，但在臨床實踐中，如何選擇最佳的抗栓治療策略仍存在挑戰。
12月18日，美國心臟病學會（ACC）發布專家共識決策路徑，為合併房顫或靜脈血栓栓塞的動脈粥樣硬化性心血管病患者或接受經皮冠脈介入治療的患者提供了最佳抗栓治療建議。
該共識決策路徑著重對4種臨床情況提供了抗栓治療建議：（1）正接受抗凝治療的房顫患者需要進行冠脈介入治療和抗血小板治療；（2）正服用抗血小板藥物的冠心病患者因有新發房顫需用抗凝藥物；（3）有靜脈血栓栓塞病史的患者正用抗凝藥物，目前需要冠脈介入治療和抗血小板治療；（4）因動脈粥樣硬化性心血管病正服用抗血小板藥物，新出現靜脈血栓栓塞需要進行抗凝治療。
同時抗凝和抗血小板治療的總原則
1、對於大多數需要同時抗凝和抗血小板治療的患者，該共識決策路徑反對常規應用三聯抗栓治療（雙聯抗血小板治療+1種抗凝藥物），因為出血風險會顯著增加；強烈推薦雙聯抗栓，即用1種抗凝藥物和1種P2Y12 抑制劑。
2、如果確實需要三聯抗栓治療，建議短程應用，例如不超過30天。
3、對於大多數患者來說，在雙聯抗栓治療時，建議選用氯吡格雷與1種抗凝藥物同時應用。如果正用阿司匹林，其劑量必須。
4、對於至少服用兩種抗栓藥物的患者，應開始或繼續應用質子泵抑制劑，同時避免使用其他抗炎藥物，以減少胃腸道出血風險。
正服用抗凝藥物、需冠脈介入治療的房顫患者
1、對於正服用抗凝藥物、需要進行冠脈介入治療的房顫患者，在合適的情況下，建議優先選擇直接口服抗凝藥物，而不是維生素K拮抗劑（華法林）。
2、冠脈介入治療後，建議應用口服抗凝藥和 P2Y12抑制劑6~12個月（穩定性缺血性心臟病患者第6~12個月可將 P2Y12 抑制劑換為阿司匹林），1212個月後單用抗凝藥物。
正服用抗血小板藥物、新出現房顫的患者
1、對於正服用抗血小板藥物、新出現房顫的患者，臨床管理主要看抗血小板治療的適應證。
2、如果抗血小板治療是用於心血管病一級預防，建議單用抗凝藥物。
3、如果是穩定性缺血性心臟病或急性冠脈症候群患者冠脈介入術後接受抗血小板治療，建議同時用1種口服抗凝藥物和1種P2Y12 抑制劑，療程不超過1212個月，此後單用口服抗凝藥。
4、對於未置入頸動脈支架的腦血管病患者，建議單用抗凝藥物。
5、對於頸動脈置入支架或有外周動脈疾病的患者，建議可先短程應用抗凝藥物和1種P2Y12 抑制劑，然後單用抗凝藥物。
有靜脈血栓栓塞史、需冠脈介入治療的患者
1、對於有靜脈血栓栓塞史的患者，抗栓治療主要視靜脈血栓栓塞出現時的臨床情況而定。
2、如果靜脈血栓栓塞與可逆轉的、強烈誘發危險因素有關，延遲行冠脈介入治療可能是有益的，此時可停用抗凝藥物。
3、如果需要長期或不定期抗凝治療，建議冠脈介入治療後用標準治療劑量的抗凝藥物和P2Y12 抑制劑。
4、如果抗凝藥物劑量需要減少，比如靜脈血栓栓塞二級預防時用半劑量直接口服抗凝藥物，繼續長期應用單個抗血小板藥物，如阿司匹林。
正服用抗血小板藥物、新出現靜脈血栓栓塞的患者
1、對於正服用抗血小板藥物、新出現靜脈血栓栓塞的患者，通常建議應用抗凝藥物和單個抗血小板藥物。
2、應用抗血小板藥物來進行心血管病一級預防或最近一次冠脈介入治療或急性冠脈症候群發作超過12個月的患者，可單用抗凝藥物治療。
正服用直接口服抗凝藥物、需冠脈介入治療的患者圍術期管理
1、對於正服用直接口服抗凝藥物、需要冠脈介入治療的患者，冠脈介入治療前大多數直接口服抗凝藥可停用不超過36~48小時。
2、如患者有中重度腎功能不全，直接口服抗凝藥可能需要停用更長時間，尤其是達比加群。
3、對於應用華法林、不需要緊急冠脈介入治療的非ST段抬高型急性冠脈症候群患者，在冠脈造影前可能需要用普通肝素或低分子量肝素橋接治療。
但如果患者服用的抗凝藥物是直接口服抗凝藥，橋接治療很有可能是沒有價值的，尤其是低分子量肝素。
與抗血小板藥物聯用時，直接口服抗凝藥的用量
1、在與抗血小板藥物聯用時，直接口服抗凝藥的劑量可遵循FDA指導用於房顫患者中風預防或靜脈血栓栓塞治療時的劑量。
2、但利伐沙班例外，根據PIONEER-AF PCI研究結果，當與P2Y12抑制劑聯用時，利伐沙班劑量可能需要調整為15 mg/d，肌酐清除率in時劑量減至10 mg/d。
其他注意事項
該共識決策路徑指出，對比抗凝藥物和抗血小板治療後結局的臨床試驗較少納入靜脈血栓栓塞患者，大多數證據基於接受冠脈介入治療的房顫患者，該共識決策路徑將其外推用於靜脈血栓栓塞患者。
某些建議可能不適用於所有靜脈血栓栓塞患者，例如三陽性抗磷脂抗體症候群，因為這種情況下，至少有1種直接口服抗凝藥不如華法林。
該共識決策路徑中針對房顫患者的建議特指非瓣膜性房顫患者，不能外推用於瓣膜性房顫患者，包括有中重度二尖瓣狹窄（大多數是風溼性的）或植入機械瓣的房顫患者。
對於接受冠脈介入治療的冠心病患者，該共識決策路徑主要關注藥物洗脫支架置入術後的抗血小板治療。即便在出血風險高的患者中，裸金屬支架已不再是首選。
在置入裸金屬支架或單純行球囊成形術的患者中，如果是穩定性缺血性心臟病患者，雙聯抗血小板治療可縮短至≤1個月。接受冠脈介入治療的急性冠脈症候群患者，雙聯抗血小板治療的療程也一樣，無論置入的支架是何種類型。
該共識決策路徑還指出，儘管一些風險評分模型可能有助於根據血栓栓塞和出血風險對患者進行危險分層，但這些風險經常是重疊的，而且隨時間推移而變化，這些問題說明一種通用治療方法是存在局限的。
來源：2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation or Venous Thromboembolism Undergoing Percutaneous Coronary Intervention or With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Dec 18, 2020.
轉載：請標明「中國循環雜誌」
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【來源：中國循環雜誌】
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