國內外流行病學數據顯示，冠心病患者合併房顫的比例為6%～21%，而房顫合併冠心病的比例更高，達到了20%～30%。當房顫與冠心病合併存在時，顯著增加不良預後風險；穩定性冠心病或急性冠狀動脈症候群（ACS）患者合併房顫，均會顯著增加長期死亡風險。而冠心病合併房顫患者如何優化抗栓治療是臨床工作中的重點。在此背景下，制定《冠心病合併心房顫動抗栓管理中國專家共識》具有重要的臨床價值，為該類患者的抗栓管理，提供了指導意見。
相比其他指南，該共識具有三大特點：
（1）內容更全面。既包括ACS合併房顫，也涵蓋了歐美共識中未涵蓋的穩定性冠心病合併房顫人群。此外，共識還涵蓋了非心臟外科手術圍術期、冠狀動脈旁路移植術圍術期、房顫導管消融圍術期、高齡、腎功能不全、胃腸道疾病、瓣膜性房顫及抗凝藥物之間轉換等特殊情況。
（2）臨床更實用。為了能更簡單地闡述當前的證據強度及相應的推薦狀態，共識特採用中國醫生更好理解的「＋」「＋/±」及「－」表示不同的推薦分類。
（3）更具前瞻性。共識納入了歐美指南共識發布之後新增的循證證據，例如新的隨機對照研究及薈萃分析；非瓣膜性房顫的定義與國際接軌；闡述了新型口服抗凝藥（NOAC）在終末期腎病中應用的新證據。
缺血和出血評估
為提高抗栓治療的獲益並減少出血風險，共識指出，在啟動抗栓治療前應對患者的血栓栓塞/缺血風險和出血風險進行評估。
1.血栓栓塞/卒中風險
目前推薦對所有非瓣膜性房顫患者使用CHA2DS2-VASc評分進行血栓栓塞風險評估；對於冠心病合併非瓣膜性房顫患者，推薦根據CHA2DS2-VASc評分指導抗凝治療；陣發性房顫與持續性或永久性房顫危險性相同。心房撲動的抗凝原則與房顫相同；瓣膜性房顫具有明確抗凝適應證，無需再進行血栓栓塞風險評估
2.缺血/血栓形成風險
心臟缺血事件最強的預測因素是近1年內發生過缺血事件；可採用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE評分對經皮冠狀動脈介入治療（PCI）合併房顫患者進行缺血事件風險評估。
3.出血風險
冠心病合併房顫患者出血風險評估推薦採用HAS-BLED評分；不應將出血風險增加視為抗栓治療的禁忌證，應注意篩查並糾正可逆性的出血危險因素，並在開始抗栓治療後加強隨訪和監測。
抗栓治療
1.一般管理
房顫患者的卒中風險評估應採用CHA2DS2-VASc評分，出血風險評估應採用HAS-BLED評分。NOAC用於三聯抗栓、雙聯抗栓或單藥治療時比維生素K拮抗劑（VKA）更安全，如無禁忌證應作為首選。合併中重度二尖瓣狹窄或機械人工心臟瓣膜患者選擇VKA。嚴重腎功能不全患者（透析或肌酐清除率＜15 ml/min）首選VKA。如使用VKA，國際標準化比值（INR）目標值在聯合抗栓時為2.0～2.5，單藥治療時為2.0～3.0，治療目標範圍內時間＞65%。使用口服抗凝藥（OAC）+抗血小板治療的患者應考慮使用質子泵抑制劑，以降低胃腸道出血風險。CHA2DS2-VASc評分≥2分（男性）/3分（女性）的患者應長期抗凝治療；對於依從性較好、CHA2DS2-VASc評分為1分（男性）/2分（女性）也用抗凝治療。
2.ACS和/或PCI合併房顫患者的抗栓治療
抗凝治療患者如計劃進行PCI，可採用與非房顫患者相同的抗血小板治療進行預處理。如不了解患者冠狀動脈病變嚴重程度，應延遲採用P2Y12受體拮抗劑進行預處理。VKA治療且行冠狀動脈造影和/或PCI的患者術前通常無需通用VKA，但需查INR。
對於PCI術前使用VKA的患者，支架術後繼續使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且無血栓栓塞/出血併發症。
使用NOAC治療的急診PCI患者無需中斷NOAC；使用NOAC治療的擇期PCI患者可考慮在術前停藥，停藥時間取決於使用的藥物和腎功能，通常術前停藥12～24 h，達比加群酯經腎臟清除率較高，腎功能不全者需考慮延長術前停藥時間。PCI術後早期，如當晚或次日早晨，應重新開始NOAC治療。
VKA或NOAC治療的患者行PCI，無論是否中斷抗凝，術中可使用低劑量普通肝素（30～50 U/kg）治療，並根據活化凝血時間調整劑量。術中抗凝可考慮採用比伐蘆定，維持至術後3～4 h替代普通肝素。
ACS和/或PCI合併房顫患者住院期間推薦起始採用三聯抗栓治療。高缺血/血栓風險和低出血風險患者出院後可繼續使用阿司匹林至術後1個月，但很少超過1個月。三聯治療時避免使用替格瑞洛和普拉格雷。
大多數患者在出院後可採用雙聯抗栓方案（OAC+P2Y12受體拮抗劑），P2Y12受體拮抗劑首選氯吡格雷。對於高缺血風險和低出血風險患者，替格瑞洛可能是合理的選擇。聯合抗栓治療時，應避免使用普拉格雷。
大多數患者在術後1年時停止抗血小板治療。低缺血風險或高出血風險患者，考慮較早停用抗血小板治療（如6個月）；高缺血風險和低出血風險患者，考慮延長單聯抗血小板治療（＞1年）。停用抗血小板治療後，應考慮予以卒中預防劑量的OAC。雙聯抗栓治療時採用低劑量利伐沙班（15 mg每日1次，肌酐清除率採用30～50 ml/min時採用10 mg每日1次），在停止抗血小板治療後，肌酐清除率≥50 ml/min時採用20 mg每日1次，肌酐清除率為30～49 ml/min時採用15 mg每日1次，肌酐清除率為15～29 ml/min時採用15 mg每日1次。
3.穩定性冠心病合併房顫的抗栓治療
根據CHA2DS2-VASc評分，如穩定性冠心病合併房顫患者具有抗凝指徵，推薦應用卒中預防劑量的OAC單藥治療。對於具有高缺血風險、無高出血風險的患者可考慮在長期OAC（如利伐沙班）基礎上加用阿司匹林75～100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。對於適合NOAC的患者，推薦NOAC優於VKA。
共識將高缺血風險定義為瀰漫性多支病變的冠心病，且伴以下至少1種情況：（1）需藥物治療的糖尿病；（2）再發心肌梗死；（3）外周動脈疾病；（4）估算的腎小球濾過率（eGFR）為15～59 ml·min-1·1.73 m-2。
共識將高出血風險定義為：（1）既往有腦出血或缺血性卒中史；（2）其他顱內疾病史；（3）近期胃腸道出血導致的貧血；（4）與出血風險增加相關的其他胃腸道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血傾向或凝血障礙；（7）高齡或體弱；（8）需透析或eGFR＜15 ml·min-1·1.73 m-2。
特殊情況下的抗栓治療
1.非心臟外科手術和冠狀動脈旁路移植術圍術期
低出血風險手術且患者無出血危險因素，可不中斷華法林治療，但術前應嚴密監測INR，確定其位於治療目標範圍（INR 2.0～3.0）。高出血風險手術和/或患者伴有出血危險因素，術前應中斷華法林治療。根據手術出血情況，在術後12～24 h重新開始抗凝。出血風險高的手術，可延遲至術後48～72 h再重啟抗凝。
低出血風險及出血容易控制的手術，無需中斷NOAC治療，在術後數小時可重啟抗凝，高出血風險手術可在術後24～72 h重啟抗凝治療。
2.房顫導管消融圍術期
術前已服用華法林或NOAC的患者，圍術期無需中斷抗凝治療。鑑於房顫導管消融本身出血風險低，結合圍術期抗凝的研究證據，建議無需中斷抗血小板治療。
3.華法林與NOAC之間轉換
由華法林轉為NOAC時，先停用華法林，密切監測INR。INR≤2.0時，可立即給予NOAC。INR在2.0～2.5時，可立即或最好第2天給予NOAC。INR＞2.5時，應每1～3 d監測1次INR，到上述範圍再開始給藥。
由NOAC轉為華法林時，繼續服用NOAC（艾多沙班劑量減半，其他NOAC劑量不變），並重疊使用華法林。華法林從標準劑量起始，並根據INR調整劑量。如INR＜2.0，應在1～3 d後重複檢測INR。直至INR＞2.0時停用NOAC，並在1 d後重複檢測INR。停用NOAC後第1個月內嚴密監測INR，直至INR穩定。