今天是自閉症日，我們來和大家聊一聊大家經常忽略的高功能自閉症，並且告訴大家如何將它與注意缺陷多動症區別開。
自閉症（Autistic Disorder）和注意缺陷多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD）是兩種兒童常見的發展性疾患。ADHD的主要特徵為注意力不良、過動和衝動；而自閉症的核心症狀則是以社會互動異常、溝通障礙和刻板重複的行為模式為主。
雖然自閉症與ADHD的核心症狀看起來極為不同，但實際上，他們有相當多類似的臨床表現及功能缺損。自閉症兒童常伴隨ADHD症狀；ADHD兒童也有許多自閉症的行為表現，這使得鑑別時常面臨極大的困難，尤其是自閉症狀較不嚴重的高功能自閉症（High-Functioning Autism，簡稱HFA）及ADHD兒童的區辨。
一、HFA的定義及表現
符合自閉症診斷標準，但智能和學習能力相對而言較為正常的兒童，亦即在標準化智力測驗的評估下有等於或高於70分以上的智力水平者，稱為HFA，他在自閉症疾患中約佔11%~33%的比率。
雖然HFA兒童認知功能比起伴隨智能不足的自閉症兒童要好，沒有明顯的腦傷以及神經或生理缺損，但是自閉症的三大核心症狀仍是相同的，只是較輕而已。他們在人際互動上仍有明顯的困難。他們的溝通能力較差、難以解讀他人的情緒狀態及肢體語言、缺乏社會情緒互動的能力，另外，也較缺乏彈性，行為及思考都較為僵化與固著。
在社會領域的缺損方面，HFA兒童的眼神接觸較少、解讀情緒狀態及肢體語言的能力較差、缺乏社會情緒互動的能力；縱使有些兒童有動機想與人互動，但其表現也會給人主動且怪異的印象。
在溝通能力缺損的方面，兒童會有口語表達能力發展遲緩、開啟或維持對話溝通困難、不當仿說、代名詞反轉、說話音調怪異或平板、音量過低或過高、說話的節奏怪異、不擅使用形容詞或比喻、缺乏非語言溝通行為以及在社會情境中不擅使用語言規則等情形。
在局限、重複及固著行為方面，兒童的問題則包含強烈地專注在某項事物或活動上、興趣窄化、堅持要從事不具功能的儀式、習慣或動作（例如：拍掌、搖晃身體等等…）。
另外，對感官刺激過度敏感或反應遲鈍、注意力分散、衝動性高、過動、動作協調困難、焦慮及憂鬱也是這些兒童在臨床上常見的特質。
二、鑑別HFA及ADHD的困難
針對HFA及ADHD兒童臨床症狀相似性所做的研究結果發現，兩群兒童都有明顯的ADHD核心症狀、自閉性症狀及一般性心理病理功能損傷，且多數的核心症狀嚴重度及功能缺損並無顯著差異。
高達95%的HFA兒童有注意力的問題，57%有過動症狀，50%衝動控制力不佳，且60%~75%的HFA兒童會同時符合ADHD的診斷。
另外，ADHD兒童出現自閉症狀的比率也相當高，高達55%~85%的ADHD兒童有社會互動困難，35%~71%有局限重複的活動和興趣，65%~78%有語言和非語言的溝通問題。有65%~80%的家長都報告說孩子有明顯的社會互動及溝通障礙，這些ADHD兒童與HFA兒童同樣缺乏覺察他人感受的能力、難以形成適當的同儕關係、難以引發或維持與他人的談話、不善使用非語言的溝通、說話的形態怪異，常出現局限刻板而重複的行為，且普遍存在固著性的興趣及行為。
三、如何鑑別HFA與ADHD
HFA與ADHD兒童都有社交及人際互動的問題，差異主要在於ADHD兒童的社交互動缺損較輕微，而且這些差異從嬰兒期即會呈現出來，並且會隨著年齡增長更趨明顯。
HFA兒童在社會接觸問題、焦慮/僵化，以及固著性行為等三方面的嚴重度明顯比ADHD兒童高。自閉症兒童的社會互動問題較嚴重、退縮行為較多，且具有特定而怪異的人際互動與溝通模式，例如：缺乏同理心、難以理解社會訊息等等…，利用這些特性可以協助區分自閉症兒童及ADHD兒童。
相關研究指出自閉症兒童普遍存在心智理論發展遲緩或缺損的現象，即使是智力正常的高功能兒童亦然，而這也是導致他們行為異常及社交功能缺損的主因之一。雖然心智理論缺損並未特屬於自閉症，但研究發現利用心智理論功能的表現確實有助於區分自閉症、正常人及其他精神疾患。
四、心智理論（theory of mind）
心智理論（theory of mind）屬於社會認知能力的一部份，它是一種與生俱來的心智表徵能力，也是個體在發展社會互動及建立人際關係時的前提條件。個體在社會發展的過程中，就是借著這種能力來區辨心理狀態與現實世界的關係（例如：想法與事實可能是不一致的），並進一步去解釋因心智狀態所引發的行為。是故，有學者就將心智理論定義為推測他人的想法、信念、欲望、感受及意圖等心理狀態，並以此預測和理解其行為的能力。
此種能力的發展與人類生活有極重大的關係，特別是對於內在想像、社會關係以及互動溝通有重大影響力。因此，當其潛在的神經基質受到功能性或結構性損傷時（包含顳葉、頂葉下方及額葉的神經網絡），個體的社會性功能就會出現不利的後果。例如：無法了解他人行為背後的動機、難以站在他人立場思考及接受他人觀點、社會互動能力差、缺乏溝通人際需求的能力等等。像自閉症兒童在社會、語言、想像力及社會功能領域的損傷，就是心智理論能力缺損所導致的後果。
對自閉症心智理論能力所做的研究已經一致地證實，自閉症兒童確實普遍存在著心智理論能力的缺陷，而且此種缺陷不但遍及各種智力水平的自閉症兒童，也與其核心症狀的嚴重度有顯著相關，特別是社會互動及溝通兩部分。此外，目前已有些研究指出ADHD兒童與正常兒童的心智理論能力並沒有顯著差異。所以利用心智理論功能的表現可協助區分自閉症與其他精神疾患。
心智理論能力與其他認知能力相同，都會循著固定的程序發展，針對人類心智理論能力發展階段所做的研究顯示，嬰兒在生命的初期即會漸漸展現出心智理論的前備概念，接著再隨著年紀增長慢慢發展出其他更為進階的心智理論能力。心智理論能力的發展層次見下表。
由上述的發展階段可知，心智理論能力從嬰兒期即開始發展，且會一直持續進行到青春期早期。在孩童心智理論能力發展的過程中，有一個極重要的裡程碑，即是出現角色取替（perspective taking）的能力。此時，個體已經開始能夠站在他人的立場來思考，並據此推測他人的信念、感受和心理狀態。角色取替能力又可區分為第一順位信念能力（first-order belief）及第二順位信念能力（second-order belief）兩種。第一順位信念能力是指一個個體能推估另一個個體的心理狀態，了解其對現實事件的觀點，這種能力通常要到4歲之後才會穩定出現。而所謂的第二順位信念能力則是指一個個體可以了解他人如何看待其他人的想法，即是站在第三者的立場來看A如何設想B對現實事件的想法；這種能力則至少要到5~6歲才會發展出來。
五、HFA兒童的心智理論能力
來自精神心理病理的研究已經一致地發現，HFA的異常行為和社會功能缺損與心智理論能力缺陷有密切的關係，而且此缺陷遍及各個年齡層。這群兒童在心智理論的前備技能、開始出現真正的心智理論能力，以及更為成熟的心智理論能力等三階段的發展不但比同齡正常者差，甚至不及更為年幼的正常兒童，以及智力較低落的唐氏症兒童。這也再次證實心智理論能力確實是自閉症的核心缺損，無法完全以智力及語言能力等其他認知功能損傷做解釋。
首先，在前備技能的部分，自閉症兒童辨識臉部情緒及情境相關情緒的能力明顯比正常兒童低。
再者，針對開始出現真正的心智理論能力部分，HFA兒童的第一順位心智能力甚至比生理年齡更為幼小的正常兒童明顯差。
最後，在更為成熟的心智理論能力部分，自閉症兒童的第二順位信念能力明顯比心智年齡相當的正常人差，且此一缺損無法以較高的智力水平來補償。
HFA兒童比起一般兒童更常出現無法理解他人意圖的反應，在從聲音表情中去解讀出他人真正的情緒與心理狀態時有困難，而且很容易相信他人的表面說辭。他們常常依據自己的想像做出錯誤不合邏輯的推論。他們很容易把別人說的話都當成事實，所以聽不太出諷刺和隱喻。縱使有些能力較好的兒童可以推測情境或欲望會引發他人什麼樣的情緒和想法、能推測別人會有的錯誤信念、會分辨說話者所說的意思並非字詞表面之意，但是仍有困難判斷或說明引發這些情緒及想法的原因、為何他人會形成錯誤信念，以及發話者的意圖為何（在進行確認問題時，HFA兒童時常一臉茫然或困惑地表示：「我不知道」）。
除此之外，6~7歲之後正常兒童已經開始發展出了解弦外之音的能力；HFA兒童在理解諷刺、假裝、玩笑及說謊等高層次的心智理論能力上明顯比同齡正常兒童差，他們所做的心理狀態歸因較少且錯誤率較高。縱使有些兒童可以將行為與其心理狀態做聯結，但在正確描述及推測心理狀態的起因時仍有困難。在遇到諷刺和隱喻時，他們很難理解所謂的弦外之音，不懂當別人所說的話與事實不符時，應該從表情中去判斷發話者的情緒狀態與意圖。
正常的 7 歲女童以及 9 歲男童在失禮偵測（覺察失禮言行的能力）上就已經有相當良好的表現。但是，智力正常且能通過第二順位錯誤信念測驗的HFA及亞斯伯格兒童，偵測失禮的能力卻明顯比同齡正常兒童差。而且這種高層次心智理論功能缺損的現象，在HFA成年身上依然存在。
六、ADHD兒童的心智理論能力
在嚴格控制幹擾變量的情況下，多數研究都指出ADHD兒童在心智理論的前備技能、開始出現真正的心智理論能力，以及更為成熟的心智理論能力等三個階段的發展與同齡正常者相當，無明顯差異。
七、利用心智理論能力上的差異來協助鑑別診斷HFA及ADHD兒童
首先，在控制了智力、年齡及性別等因素後，高功能廣泛性發展疾患組理解諷刺的能力明顯比ADHD組差，且更易將諷刺誤認為讚美。但兩組在理解隱喻及第一順位錯誤信念上的表現並無顯著差異，這顯示理解聲音表情及弦外之音這種較為成熟的心智理論能力缺損是特屬於自閉症兒童的，可用來協助鑑別診斷。
再者，在控制了年齡、性別及智力等因素後，HFA兒童雖然在情緒理解的層次及正確率上與ADHD/ODD相當，但是辨識臉部表情（如：喜、怒、哀、樂）的能力卻比ADHD/ODD要差，這顯示此種正確辨識他人臉部表情的缺陷是特屬於自閉症的，可用來區分自閉症及其他的發展疾患。