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講者 丨餘學鋒 華中科技大學附屬同濟醫院
整理 丨玉醬
來源丨醫學界內分泌頻道
骨質疏鬆症是一種以低骨量和骨組織微結構破壞為特徵，導致骨質脆性增加和易於骨折的全身性骨代謝疾病。骨質疏鬆症的診斷常採用DXA法測定骨礦密度（BMD），當BMD的T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≥-2.5為骨質疏鬆。
糖尿病性骨質疏鬆症（DO）與一般的骨質疏鬆無本質性差別，是由糖尿病引起的骨量減少或骨組織的顯微結構受損、骨脆性增加、易發生骨折的全身性代謝性疾病，屬於代謝性骨病。近年來，隨著對糖尿病認識的不斷提升，人們對脂肪因子、腸道激素、氧化應激等因素對DO的作用也更加了解。新型抗骨質疏鬆藥物對DO的治療作用及安全性尚在觀察中。CDS2018會議上，華中科技大學附屬同濟醫院內分泌科主任餘學鋒教授就DO進行講解。
糖尿病和肥胖增加骨折風險
糖尿病會顯著增加骨折風險。研究顯示，1型糖尿病（T1DM）骨折風險遠高於2型糖尿病（T2DM）。
挪威曾在1986~1995年進行了一項前瞻性研究，對3.5萬名居民隨訪9年，共觀察到1643例髖骨骨折。研究顯示T1DM和T2DM均會增加骨折事件，T1DM患者中的骨折更是數倍於T2DM。最主要原因是，T1DM對骨骼的影響不僅在於血糖，它同時屬於一種自身免疫性疾病，會導致類似風溼性疾病的骨骼改變。新加坡一項對6.3萬名華裔進行的前瞻性研究表明，糖尿病病程越長，骨折風險也會越大。還有研究顯示，T2DM患者發生椎骨骨折的風險顯著增加，且這個過程中，BMD並不是決定性因素。也有研究發現，T1DM中BMD有輕度降低，而T2DM中BMD則有輕度升高。按照BMD數值來看，T1DM患者骨折風險應是常人的1.42倍，T2DM中則降至0.77倍。然而實際情況卻是，與無糖尿病者相比，T1DM和T2DM患者的髖關節骨折風險分別為6.94和1.4倍。這就說明，骨折可能與骨質量相關，僅考察BMD會低估骨折風險。
通常認為BMI升高會通過抑制骨轉換、增加BMD來降低骨折風險。但是，有研究表明肥胖會增加骨折風險。然而現有證據僅能證實肥胖會增加女性的骨折風險，男性中卻沒有這一現象。不僅如此，肥胖男性的椎骨骨折風險還會略微降低。
骨質疏鬆的檢測方法
DEXA
DEXA是骨質疏鬆檢測的常用方法，但使用DEXA測量BMD存在以下問題：
骨松質的疏鬆化比骨皮質更早，DEXA難以及時發現；
容易受到其他因素幹擾，如肥胖、椎間隙變窄、脊柱退行性病變、骨質增生、主動脈鈣化等；
肥胖患者利用DEXA測得的BMD比實際數值要高，等等。
此外，DEXA測量股骨頸BMD預測股骨頸骨折是最有效的；DEXA測量腰椎BMD在預測絕經後女性脊椎骨折方面更有意義。
QCT
QCT可反映三維BMD，通常用於評估腰椎和股骨頸。QCT檢測腰椎骨松質BMD可預測絕經後女性的腰椎骨折風險。外周QCT（pQCT）可用於評估外周骨（前臂或脛骨）的骨松質和骨皮質BMD。pQCT檢測橈骨遠端BMD可預測股骨頸骨折，但不能預測腰椎骨折。不過，QCT與pQCT檢測輻射量要大於DEXA。
X線片
還有個簡單易行的監測方法就是拍平片，拍胸腰椎X線片即可看出是否有骨質疏鬆和骨折。
DO的病理生理變化
糖尿病微血管病變
T2DM合併微血管病者，供血較差，表現為骨皮質多孔性。T1DM無微血管病者骨折風險增加3.6倍，有微血管病者骨折風險可增至17~41倍。糖尿病微血管病患者往往合併白內障、視網膜病變和神經病變，會增加跌倒及骨折風險。
糖基化終末產物（AGE）
AGE可抑制成骨細胞的功能，促進破骨活性；AGE與膠原的結合可使膠原降解下降，增加骨密度、抑制骨重構，導致骨強度下降，因而增加骨折風險。
胰島素缺乏和胰島素抵抗
胰島素可促進骨合成，胰島素缺乏和胰島素抵抗則會減少骨合成與骨吸收。
血糖控制不良
血糖控制差者，骨折風險會明顯增加。臺灣地區一項回顧性研究對2萬餘名65歲以上老年人觀察7年發現，血糖控制較差的老年人骨折風險顯著高於血糖控制較好者。
糖毒性和脂毒性
高血糖狀態可通過氧化應激作用引起成骨細胞凋亡，抑制成骨細胞功能，促進破骨細胞活性；脂肪酸對成骨細胞和骨細胞均有毒性。
胰島素樣生長因子-1（IGF-1）
IGF-1能促進細胞有絲分裂，作用於骨原細胞可刺激DNA合成，促進成骨細胞分化並增強其活性，同時調節骨吸收、抑制骨膠原降解，是骨骼細胞分泌的重要生長因子。糖尿病患者的長期高血糖狀態會抑制IGF-1合成與釋放，從而減弱IGF-1的成骨作用。
同型半胱氨酸（Hcy）
高Hcy血症可通過氧化應激引起骨脆性增加，高Hcy血症的絕經女性椎骨骨折風險更高。
骨折的影響因素
降糖藥物
表1不同類型降糖藥物對骨代謝的影響
餘學鋒教授強調，多種降糖藥物會對糖尿病患者的骨代謝產生影響，需要格外關注。例如，噻唑烷二酮類降糖藥可增加骨質疏鬆和骨折風險。
減重
研究表明節食減重可促進BMD丟失。運動介導的肌肉增加及高衝擊運動有利於骨密度增加，提示，合理運動可以改善骨健康。
糖尿病
糖尿病患者常有多尿、夜尿增加、認知功能下降、肌力和平衡能力下降、運動協調性和反應能力減弱等表現，跌倒風險大大增加，易導致骨折的發生。股骨頸是最易發生骨折的部位。因此，所有糖尿病患者都要防跌倒。
DO診斷
BMD有參考價值，但正常或略高不能排除DO；GR-pQCT顯像可觀察骨皮質多孔性和骨小梁體積，具有一定的預測能力，但由於多種原因尚未建立統一標準和普及。
T2DM長期血糖控制不佳或T1DM，合併微血管併發症者應疑診。減重治療未進行相應骨質疏鬆預防者及長期使用促骨質疏鬆降糖藥者，應特別注意DO的發生。
DO治療
由於DO在臨床上尚無統一診斷標準，臨床研究難以開展，目前缺乏常見抗骨質疏鬆藥物對DO治療效果的大型RCT研究。不過，降糖治療、合理飲食、適量運動、戒菸限酒、預防跌倒、充足光照、限制咖啡和碳酸飲料、補充鈣劑和維生素D，並選用不增加骨折風險的藥物等措施是合理可行的，建議採用。
小結
糖尿病患者發生骨折風險顯著升高；
DO的診斷不依賴BMD；
合理的降糖治療可降低骨折風險；
微血管併發症可能是DO獨立危險因素；
目前尚缺乏DO的診斷標準和風險預測模型；
尚無足夠的證據表明哪些抗骨質疏鬆藥物對DO治療效果更好，但基礎的抗骨質疏鬆治療是合理的。
（本文整理自CDS2018大會華中科技大學附屬同濟醫院內分泌科主任餘學鋒教授講課PPT及錄音）
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