原發性骨質疏鬆患病率高、危害大、知曉率低、診治率低，但可防可治。如果能加強高危人群的篩查與識別，堅持生活方式及早預防，骨質疏鬆並非洪水猛獸；即使已經發生過脆性骨折，適當的治療依然可以降低再次骨折的風險[1]。在分級診療的大背景下，社區基層衛生機構理應成為骨質疏鬆診療的第一道防線[1]。
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指南次第推出，問答教你實際操作！
2017 年，中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會更新完善了《原發性骨質疏鬆診療指南》[2]，提綱挈領地為臨床醫生骨質疏鬆的診斷、治療和預防工作提供了指導，強調了骨質疏鬆可防可治且預防重於治療[2,3]。這就對社區基層的骨質疏鬆防治工作提出了更高要求。為此，在 2019-2020 年中華醫學會等牽頭制定了《原發性骨質疏鬆症社區診療指導原則》[4]和《原發性骨質疏鬆症基層診療指南》[5]及其實踐版[6]，為基層醫務人員切實做好骨質疏鬆社區防控工作提供了具有操作性的指導。接下來，我們就以問答的形式深入解讀這些指南。
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面對骨質疏鬆，作為醫生該怎麼辦？
1、篩查：早診早治，重在篩查，如何輕鬆識別骨松患者？
社區衛生服務中心的工作重在篩查，面對轄區內人數眾多的中老年居民，我們要如何才能快速鎖定高風險人群？指南推薦了以下 4 個工具用於篩查[2,4,5]。
|IOF 骨質疏鬆風險 1 分鐘測試題：是根據患者的簡單病史，從中選擇與骨質疏鬆相關的問題，由患者回答是與否，從而初步篩選出可能具有骨質疏鬆風險的患者。該測試題簡單快速，易於操作，但僅用於初步篩查疾病風險，不能用於骨質疏鬆症的診斷[2]。
圖 1：IOF 骨質疏鬆風險 1 分鐘測試題[2]
|OSTA 指數：僅需知道患者的體重和年齡就能計算，但特異性較差，需要與其他篩查手段配合使用，且僅適用於絕經後的女性。為免去臨床工作中的計算工作，目前普遍採用年齡和體重對照簡圖速查評估[5]。
圖 2：OSTA 工具中年齡、體重
與骨質疏鬆風險級別的關係[5]
|FRAX 工具：初篩提示骨質疏鬆風險較高的患者應接受 FRAX 工具評估。這一工具根據患者的臨床危險因素及股骨頸骨密度建立模型，評估患者未來 10 年發生髖部骨折及椎體、前臂、髖部或肩部骨質疏鬆性骨折的概率。目前針對中國人群的 FRAX 工具只需對相關信息的簡單勾選，就可直接得出 10 年骨折絕對風險（https: //www.sheffield.ac.uk/FRAX/）[5]。
|跌倒風險篩查和平衡功能及肌力評估：以上 3 個篩查工具被多個指南共同推薦，《原發性骨質疏鬆症社區診療指導原則》額外推薦了這一評估項目，並指出須重視對社區 65 歲及以上居民進行跌倒相關危險因素的評估及幹預。對於具有跌倒風險的社區居民使用「起立-行走」計時測試（TUG）評估軀體能力，如果有問題則需要進一步評估[4]。
2、轉診：懷疑骨松，什麼樣的患者要轉診？
轉診在社區基層指南中是比較有特色的一部分內容，骨質疏鬆症臨床症狀不特異，所以應及時做好轉診工作以免延誤診治。2019 年的原則中，列出了 7 條明確的轉診指標[4]：
(1)骨質疏鬆初篩後，基層醫療衛生機構如無確診條件，須轉診至上級醫院明確診斷、制定治療方案，然後轉回基層醫療衛生機構進行長期規範隨訪治療和管理，並定期（一般可為 0.5～1 年）到上級醫院複診，評估患者治療及管理效果。
(2)首次診斷骨質疏鬆症，但病因不明，或疑似繼發性骨質疏鬆症患者。
(3)嚴重骨質疏鬆症患者或伴全身疼痛症狀明顯者。
(4)繼發性骨質疏鬆患者病因無法明確或無法治療的患者。
(5)經規範治療後症狀、體徵無改善的骨質疏鬆症患者。
(6)骨質疏鬆症患者並發心、腦血管疾病及其他內分泌代謝疾病等或出現新的特殊情況，基層醫療衛生機構處理困難者。
(7)基層醫療衛生機構因治療藥物等條件限制需轉診處理者。
根據「基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動」的分級診療模式，基層醫療衛生機構在對這 7 類基層難以處理的病人進行轉診後，上級醫院應該為患者提供明確的骨質疏鬆診斷，制定個體化治療方案，鑑別診斷疑難病例的急危重症，並根據需要完善相關檢查、明確病因，開展綜合及規範的治療。待患者病情穩定之後再向下轉診進行後續治療、隨訪和康復。通過各級醫療機構之間的分工協作、通力配合，全面防控骨質疏鬆症[4]。
圖 3：骨質疏鬆的分級診療[4]
3. 鈣劑：患者提問，想補鈣平時怎麼做？
鈣是人體骨骼重要的組成部分，在中國人的日常飲食中，含鈣較高的食物主要是奶製品和深綠葉蔬菜，但中國人常見乳糖不耐受，造成日常飲食中的含鈣量偏低[7]。一個好漢三個幫，鈣劑也要維生素 D 來幫。維生素 D 是人體必需的營養素，其活性產物 1,25(OH)2D 能夠促進小腸對鈣的吸收，有利於骨骼的正常礦化[7]。
表 1 鈣劑和維生素 D 的攝入與注意事項[4,7]
根據營養調查顯示，我國居民每日膳食攝入鈣不足 400mg，僅為推薦量的 45%[8]，故如飲食中鈣攝入不足或者太陽曬得不夠，可以通過鈣劑和維生素 D 劑補充。補鈣常用碳酸鈣 D3片，每片含碳酸鈣 1.5g+維生素 D3125 IU，口服，每次 1 片、每天 1～2 次[5]。
4. 治療：鈣劑打底，我還要熟悉哪些藥？
鈣劑和維生素 D 是骨質疏鬆預防和治療的基礎[4]，除此之外，使用有效的抗骨質疏鬆藥物可以增加骨密度、改善骨質量、顯著降低骨折的發生風險[4]。
基層醫療衛生機構應承擔方案確定後的長期治療及隨訪管理，醫生需要熟悉抗骨質疏鬆的特點，告知患者用藥注意事項，及時發現不良反應，調整治療方案或轉診至上級醫院[4]。因此，社區基層應該更關注藥物的具體服用方法，為患者提供用藥細節上的指導。
應該接受抗骨質疏鬆藥物治療的患者包括[4]：
（1）發生椎體脆性骨折（臨床或無症狀）或髖部脆性骨折者；
（2）雙能 X 線吸收檢測法（DXA）檢測 T 值 ≤-2.5 者；
（3）DXA 檢測-2.5
表 2 防治骨質疏鬆主要藥物[2]
5. 隨訪：長期隨訪，回歸社區，骨質疏鬆隨訪怎麼做？
社區基層醫生是人們健康的守門人，作為離社區居民最近的醫生不僅要承擔起骨質疏鬆患者隨訪的任務，對社區內的骨質疏鬆風險也應該了如指掌，實現分層管理。一般建議將社區居民分為一般人群、高危人群、骨質疏鬆症患者和骨質疏鬆性骨折患者 4 類，針對不同人群給予不同的關照[4]。特別是對於使用抗骨質疏鬆藥物的患者，醫生還需要承擔起長期規範隨訪治療和管理的任務，規範定期複查[4]。
表 3 社區骨質疏鬆分層管理[4]
表 4 抗骨質疏鬆藥物使用前後監測[4]
參考文獻：
[1] 劉菊香, 劉靜. 基層醫生應重視骨質疏鬆症的防治 [J]. 中華全科醫師雜誌,2020,19(4):290-292. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200117-00057.
[2] 中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會. 原發性骨質疏鬆症診療指南 (2017)[J]. 中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2017,10(5):413-443. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2017.05.002.
[3] 章振林, 金小嵐, 夏維波. 原發性骨質疏鬆症診療指南 (2017 版) 要點解讀 [J]. 中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2017,10(5): 411-412. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2017.05.001.
[4] 原發性骨質疏鬆症社區診療指導原則 [J]. 中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2019,12(1): 1-10. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2019.01.001.
[5] 原發性骨質疏鬆症基層診療指南（2019 年）[J]. 中華全科醫師雜誌,2020,19(4): 304-315. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200117-00058.
[6] 原發性骨質疏鬆症基層診療指南（實踐版·2019）[J]. 中華全科醫師雜誌,2020,19(4): 316-323. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200117-00059.
[7] 中國營養學會骨營養與健康分會, 中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會. 原發性骨質疏鬆症患者的營養和運動管理專家共識 [J]. 中華內分泌代謝雜誌,2020,36 (08): 643-653. DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20200408-00261.
[8] 趙麗雲, 劉素, 於冬梅, 何宇納, 於文濤, 賈鳳梅. 我國居民膳食營養狀況與《中國食物與營養發展綱要 (2014—2020 年)》相關目標的比較分析 [J]. 中國食物與營養,2015,21(08):5-7.
內容策劃：王冬宛
內容審核：王冬宛、蘇越
僅供醫療衛生專業人士閱讀參考
NP-CN-CAL-20-00071 有效期：2022/9/25