投保經過:2016年5月18日,殷某在保險公司投保終身壽險及相關附加險,其中附加險重大疾病保險的基本保險金額為200000元。2016年5月19日,本保險合同生效,且已繳納三年保險費用,共計20850元。
出險經過:2017年4月22日,殷某診斷為甲狀腺惡性腫瘤,並進行了相應手術。
理賠結果:事後,殷某曾多次與保險公司公司的業務員聯繫催問,保險公司一直未予理賠。殷某向保險公司交納第四年度的保費時在網絡上查詢到其保單處於終止狀態。保險公司應當依據保險合同的約定進行賠付,但保險公司無正當理由拒絕賠付。
保險公司辯稱:
1、我公司調查原告的病例發現,原告在2010年就曾因右側頸部腫大至醫院檢查,發現甲狀腺結節,後每年隨訪,且在病程中,腫塊增大明顯。但原告投保時並未如實告知當時甲狀腺已經存在的問題。
2、原告這一行為,違反《保險法》第十六條和《保險公司重大疾病保險合同》第9條規定的如實告知義務。截至保險事故發生時,保險合同生效尚不滿兩年,根據保險條款,我公司有權解除保險合同,拒付保險金,並不退還保險費。
爭議焦點:被告保險公司是否能夠合法解除合約?
法院認為:
1、本案的爭議是被告是否有權依據原告違反如實告知義務解除本案所涉保險合同、不予給付保險金。我國保險法第十六條規定,投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同;上述合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅;自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同,發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
2、本案中,原告殷某於2017年4月因甲狀腺惡性腫瘤住院,於2018年12月申請理賠,並未違反法律及保險合同的規定,故被告保險公司認為原告殷某故意拖延申請理賠的時間的抗辯,理由不能成立。而被告保險公司提供2019年3月19日的錄音認為其在電話中已通知原告解除保險合同,這一時間距原、被告雙方之間的保險合同成立的2016年5月19日已超過二年,根據前述規定,被告保險不得解除保險合同。而原告殷某於2017年4月22日被診斷為甲狀腺惡性腫瘤,屬於《重大疾病保險條款》第3.3條中約定的由被告保險公司提供保障的重大疾病,屬於保險事故,因此被告應當承擔給付保險金的責任。
法院判決:最終判決保險公司向原告支付保險金20萬元。
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