自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)是系統性紅斑狼瘡病人常見的併發症，有時高達10%的系統性紅斑狼瘡病人有AIHA。除狼瘡外，其他系統性風溼疾病也可帶來AIHA。
一，什麼是溶血性貧血？
一般認為，各種因素引起的紅細胞壽命縮短叫溶血性貧血。
紅細胞的一般壽命為110-120日。隨著紅細胞進入壽命終末期，它不能保持其結構的完整，就會發生溶解破壞。
研究發現，健康成人的正常紅細胞更新率約為每日1%。一般成年人骨髓可增加到每天更新5%的紅細胞。如果紅細胞破壞超這個上限，成人就會出現貧血。
除貧血外，紅細胞更新加快還會增加對鐵元素、葉酸、維生素B12等等的需求。被破壞的紅細胞過多釋放血紅素，從而引起腎損傷；同時溶血性病變還增加血栓風險。
紅細胞過早破壞導致壽命縮短，這就是溶血反應
二，溶血性貧血有什麼症狀？
溶血貧血可以有如下症狀：
皮膚、眼睛黃疸
尿色加深
腰背痛
腹痛
腿痛
除了上述的症狀外。急性的溶血，還可以導致其他臟器損傷。比如急性腎損傷；這是由於血管內過多血色素損傷腎臟所致。嚴重的急性貧血還可以引起貧血症狀，比如全身乏力、胸悶、呼吸困難、呼吸加快等。同時溶血反應還常增加血栓事件，引起各個臟器的血栓性病變。溶血後的膽紅素代謝增多，還會誘發膽石症。
但是，很多較輕的溶血反應是無症狀，甚至是無貧血的。這是因為紅細胞破壞不嚴重，而紅細胞生成能力足以補償。
腰背痛也可能是溶血反應引起
三，溶血性貧血的徵兆
如下指標可提示溶血貧血：
貧血、
網織紅細胞增高
高LDH
低結合珠蛋白
1，血細胞檢測提示
網織紅細胞是新生紅細胞的標識。普通人的網織紅細胞佔比通常為1%-2%；發生溶血時，網織紅細胞佔比通常會增高。增高幅度越多，說明紅細胞再生越突出。不過，如存在缺鐵等因素，哪怕有溶血也不會有顯著的紅細胞再生。
2，紅細胞破壞提示
紅細胞破壞後可以釋放乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)；紅細胞破壞增多則讓LDH增高。但LDH增高也可以是其他細胞破壞的結果。
紅細胞破壞後釋放血紅蛋白。血紅蛋白與循環中的結合珠蛋白結合，促進血紅素回收；在降解和血紅素回收過程中血紅蛋白轉化為膽紅素；因此溶血反應會導致結合珠蛋白下降，膽紅素增高。
但需注意，＜18個月的小嬰兒不能很好地合成結合珠蛋白；因此該指標不能用於18個月以下小嬰兒。
當結合珠蛋白數值越小，則越可能有溶血性貧血；而結合珠蛋白數值越高則越可能沒發生溶血。
綜合兩個指標：
結合珠蛋白≤25mg/dL，診斷溶血的特異性96%；
LDH正常+血清結合珠蛋白>25mg/dL，排除溶血的敏感性有92%
總的來說，我們參考網織紅細胞計數、LDH、血清結合珠蛋白來判斷是否有溶血性貧血。
而膽紅素不是很好的反饋溶血的指標。因為導致膽紅素增高的原因太多。由於肝細胞代謝功能差異，輕度的溶血反應也可能沒有顯著的膽紅素增高。因此溶血性貧血時不參考膽紅素數值。
膽紅素不是反饋溶血性貧血的好指標
四，提示自身免疫性的溶血性貧血的指標
在確定存在溶血性貧血後，需要進一步確定導致溶血性貧血的病因。直接抗球蛋白試驗（Direct antiglobulin testing，DAT）是很好的診斷工具。DAT陽性提示存在自身免疫性溶血。
常規的DAT方法是：
1，第一步，清洗掉患者紅細胞上黏附的蛋白，
2，第二步，製備拮抗各種免疫球蛋白(特別是IgG)、補體第3成分的一個片段(C3d)的抗體。
3，第三步，用洗滌後的紅細胞跟製備後的抗體反應。如陽性則提示存在自身免疫性溶血反應。
當臨床高度懷疑AIHA卻常規DAT測試陰性，則可能需要使用特殊的測試方法。比如放射免疫法來定量檢測紅細胞被覆的IgG分子數。因為這些方法更敏感。不過大多數臨床實驗室不會開展，需要專業實驗室。
罕見的情況下，還存在IgA自身抗體、IgM自身抗體。因為IgM和IgA自身抗體不與標準DAT試劑反應，所以對其鑑別必須採用特定的研究試劑和技術，如凝膠卡或流式細胞計。
因此，如果臨床高度懷疑AIHA而DAT陰性；則應考慮特殊的檢驗來明確診斷。
需認識到實驗室方法的局限性
五，風溼病的自身免疫性溶血的治療
導致AIHA的病因有很多，通常有：
感染；比如病毒感染、巴貝蟲感染
自身免疫性疾病和結締組織病（系統性紅斑狼瘡、自身免疫淋巴細胞增生症候群)
免疫缺陷病
免疫系統惡性腫瘤（如，非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病)
對於風溼科醫生來說，系統性紅斑狼瘡是導致AIHA是主流病因。而一旦有AIHA，當下的主流治療方案是激素、利妥昔單抗。而且越來越傾向於積極使用利妥昔單抗，從而減少長期用大劑量激素的副反應。
如果激素、利妥昔單抗療效不夠理想，則需要聯合嗎替麥考酚酯、靜脈用免疫球蛋白(intravenous immune globulin, IVIG)。
上述治療策略也同樣適合AIHA的嚴重類型：Evans症候群。Evans症候群兩種及以上的免疫性血細胞減少疾病。AIHA+免疫性血小板減少症(immune thrombocytopenia, ITP)最為常見。
除針對性治療外，補充葉酸、預防和治療血栓，嚴重貧血時的輸血治療等等也是治療的重要部分。
對於風溼科醫生來說，AIHA診療可能還需要血液科專家等的協助。
補充閱讀：
1，《在中國治病，有多少過度醫療？》
2，《當你身上容易有瘀斑、月經量偏多時……》
3，《秋冬季高發的兒童常見風溼病：過敏性紫癜》
4，《紅斑狼瘡的不常見皮膚改變（下）》
……
參考資料：
1，《Williams Hematology》（第9版）
2，《現代臨床血液病學》（主編：林果為、王鴻利）
3，Uptodate臨床顧問