長沙名醫湖南中醫附一王莘智教授專訪二
強直性脊柱炎是風溼科的疑難病之一，病情複雜，致殘率高。生物製劑是治療這個病主要的方法之一，很多患者確診後，醫生都建議用生物製劑。但是在湖南中醫藥大學第一附屬醫院風溼科，生物製劑使用的非常少，但效果又很好。2019年該科室強直性脊柱炎患者生物製劑使用率不到2%，大部分患者都效果很好，他們是怎麼做到的呢，記者為此專訪了湖南中醫藥大學第一附屬醫院風溼免疫科主任王莘智教授。
人物簡介：王莘智，湖南省中醫藥大學第一附屬醫院風溼內科主任，醫學博士，主任醫師，醫院首屆青年名醫，中華中醫藥學會風溼病分會常務委員，湖南省中醫藥學會及中西醫結合學會風溼病專業委員會主任委員。2020年作為中醫專家支援黃岡抗擊新冠肺炎，擔任援黃岡湖南醫療隊高級中醫專家組成員，或「湖南好人「、」中華中醫藥學會抗疫先進個人「等榮譽稱號。主攻痛風、類風溼關節炎、強直性脊柱炎及產後風溼。他採用西醫診療方案與中醫辯證施治結合，將患者初期治療費控制在每月千元左右，後期治療費用僅每月幾百元，讓絕大部分患者得到了康復，又減輕患者的經濟負擔。
採訪時間：2020年7月6日
採訪地點：湖南省中醫藥大學第一附屬醫院
記者：生物製劑對強直性脊柱炎效果好嗎？
王莘智教授：相比於傳統的慢性抗風溼藥，生物製劑能更好改善病情。對AS及脊柱關節炎具有很好的療效，特別對AS早期炎症階段療效顯著，能夠降低炎性疼痛及肌肉僵硬度，改善功能，增加活動度，提高患者生活質量。生物製劑雖然能迅速有效消除症狀，讓病人明顯感覺症狀得到改善。但是大部分患者停藥後，仍可能復發，也有部分患者通過生物製劑治療，可以停藥。
2、記者：是不是強直患者都需要生物製劑治療?
王莘智教授：治療強直性脊柱炎也並不是一診斷就需要使用生物製劑。強直性脊柱炎治療指南指出：強烈推薦患者1個月內對至少2種NSAIDs無反應或者2個月內對至少2種NSAIDs無完全的反應時則應該使用TNF抑制劑。下列情況也可選用生物製劑：已應用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動性脊柱病變;已使用NSAIDs和1種其他病情控制藥但仍有中重度的活動性外周關節炎。從指南來看，生物製劑治療強直性脊柱炎應該是NSAIDs療效不佳時的選擇，而不是只要確診強直性脊柱炎就一定要使用。
2、記者：你們什麼情況下也建議生物製劑治療呢?
我們治療強直性脊柱炎會對患者進行全方位地評估，根據對患者病情分析，採取最適合患者的中西醫結合治療方案，將生物製劑放在最後一個方案。這樣運用生物製劑也不違背指南的要求，不會耽誤患者的病情。因為強直是個慢性病，發展還是比較慢的，晚兩個月用生物製劑，不會耽誤患者病情。對於這些方案效果不好，患者炎症活動度高，未來致殘率高的情況下才使用生物製劑。我們建議患者，在確診強直後，先做一段時間基礎治療，效果不好再考慮生物製劑，這樣並不會影響病情，也不會耽誤病情。
3.生物製劑是不是很貴？
以前生物製劑價格昂貴，隨著醫療體制改革的深入，生物製劑價格也越來越便宜。國產的益賽普價格就很低。通過醫保談判後，昂貴的生物製劑修美樂已經大幅降價。現在在湖南，辦好特殊門診後，修美樂門診醫保也可以報銷很多，大大的減輕了患者的負擔。現在強直患者即使需要用生物製劑，也不會看不起病了。
4、記者：您認為中醫在強直性脊柱炎治療中起什麼作用呢?
王莘智教授：我們中醫認為強直性脊柱炎的發病與體質和病邪有關，疾病發生的基礎是體質，有了這種易於患病的體質基礎，就易於感受外邪。體質是發病的基礎，具有這種體質的患者，感受病邪後發病。我們在控制住炎症後，再積極改善其病理體質，阻止疾病再向炎症方向發展，這樣也就使強直性脊柱炎控制以後復發機率減少。炎症是一個易感體質和病邪交織的產物。強直性脊柱炎是一個複雜的疾病，單獨使用中藥確實力度偏弱，所以我們用西藥控制患者的炎症，再用中藥改善患者體質，驅除病邪，改善炎症發生的基礎，使炎症控制後不再發生，所以中西醫結合治療效果比較穩定。
5、記者：您認為哪些強直性脊柱炎可以不用生物製劑呢?
王莘智教授：患者在我們科室就診，我們會對患者進行評估，一般20歲以上，炎症活動度不高，病程不長的患者不建議一開始就使用生物製劑。女性患者一般病情不太重，也不建議一開始就使用生物製劑。還有一些強直性脊柱炎晚期患者，脊柱已經變形，但是炎症活動度不高，這時候不建議過於積極地抗炎治療，應該以康復為主，當然也就不需要使用生物製劑了。這些患者一般炎症活動度不高，造成關節變形導致殘疾的風險不會太大，經過規範化治療後，炎症控制住，也就不需要使用生物製劑了。即使經過一段時間的治療，炎症控制效果不佳，再使用生物製劑治療也來得及，畢竟強直性脊柱炎發展比較緩慢，疾病控制晚幾個月也不會造成嚴重的後果。
6、記者：您提倡的分階段使用中西醫治療方案是分哪幾個階段呢?
王莘智教授：患者到科室後，我們會對患者進行整體評估，然後根據病情分類，採取分階段治療：可分為純中醫治療、中西醫結合治療、中西醫結合加用生物製劑治療三個階段，其中，中西醫結合加用生物製劑治療階段在炎症改善後，逐步將生物製劑減量直至停用。
7、記者：什麼情況下適合用純中醫治療呢?
王莘智教授：首先是在強直初期。此階段的病人，主要是腰背部的疼痛，以早晨和夜間疼痛為主，休息後疼痛加重，醫學上稱為靜息痛。強直早期的病理變化主要是炎症刺激病灶。此時查血沉、CRP一般都會輕度升高，骶髂關節MRI檢查提示炎症滲出不嚴重，無明顯骨髓水腫。這個階段進展慢，對關節損傷小，不需要馬上使用生物製劑。一般採用中藥及中醫理療會取得不錯的效果，為加強抗炎作用，可配合抗炎藥物。此期屬疾病早期，中醫治療從督脈論治，以祛邪為主，或散寒祛溼，或清熱利溼，或祛溼逐瘀，併兼顧體質，適當扶正壯督，並結合督灸。如果經過一個月左右治療，效果不好，且有進一步加重的趨勢，可考慮結合慢作用抗風溼藥物。如仍不能控制病情，再結合生物製劑。
然後就是在強直後期或康復期。很多病人會問，什麼時候就算進入強直的後期或康復期了呢?骨性強直為強直進入後期的一個表現。而康復期則是強直經歷了發作期治療階段之後，處於一個穩定、康復的階段。處於這兩個階段的病人，腰部疼痛相較於早、中期反而要輕，且沒有明顯的夜間疼痛，晨起後也沒有僵硬感。此階段主要表現為腰部、背部、頸部活動度下降，甚至不能活動，轉身、扭頭受到限制，還可能出現腰痛連及下肢疼痛，肩關節疼痛，手足麻木的症狀，炎症活動度並不是特別高。出現這種症狀是因為以前的炎症對關節造成了損害，雖然消除了炎症，但是炎症對關節卻造成了永久性損傷。此階段患者炎症活動度不高，再進行積極地抗炎治療已經不必要，生物製劑當然也就沒有必要使用了。此時若再進行積極地抗炎治療，或者使用生物製劑，不僅沒有治療作用，反而會產生副作用。這個階段需要積極進行功能鍛鍊，還要注意保持正確的姿勢，不提重物和避免劇烈運動。當然，這個階段配合中醫治療也是很有必要、有意義的。
8、記者：什麼情況下適合中西醫結合治療?
王莘智教授：中西醫結合治療適用於強直性脊柱炎急性發作期的病人。一般來說，年齡20歲以上，血沉、CRP指標超過3倍，有明顯疼痛，早晨、晚上疼痛加重，休息後反而緩解，伴晨起後關節有明顯僵硬感，患有以上症狀可稱為處於強直的發作期。此時我們需要配合西藥，採用中西醫結合的治療方案。西醫用藥一般包括NSAIDs、慢作用抗風溼藥(甲氨蝶呤、柳氮磺胺嘧啶，必要時可以聯合沙利度胺)等;中醫以督脈論治為基礎，此時辯證多為腎虛督寒、督脈血瘀證，根據不同的證型選擇補腎壯督，壯督散寒，壯督清熱，壯督活血等方法，配合督灸療法。此期選擇中西醫結合治療，以西醫控制炎症，改善病情從而減少炎症對關節的破壞;用中醫辨證施治，改善患者導致強直性脊柱炎的病理體質並祛除致病的病邪，從而改善導致患強直性脊柱炎炎症的內環境，使炎症控制後，不再出現炎症活動，亦可以最大程度阻止病人進入生物製劑階段，極大地減輕病人的經濟負擔。
9、記者：什麼情況下該使用生物製劑呢?
王莘智教授：有一小部分病人，處於強直的發作期，經過3個月的中西醫結合治療，炎症活動度沒有得到控制，症狀沒有緩解，且合併了較大的致殘風險，處於發作期中的嚴重階段，這時候還是建議使用生物製劑治療。使用生物製劑的病人，並非中醫治療就沒有效果了。中醫學的辨證論治可改善患者體質，控制病邪，在西藥(包括生物製劑)控制住炎症後，中藥可以改變造成炎症的內環境，從而減少炎症的復發，提高遠期療效，改善病人的生活質量。很多患者炎症控制後，結合中醫治療可逐漸減量生物製劑。
10、記者：您多次提到督灸，請問督灸是什麼，有什麼作用?
王莘智教授：強直性脊柱炎診療指南提出：對疼痛或炎性關節或其他軟組織選擇必要的物理治療。督灸是我科總結出來的具有中醫特色的，針對強直性脊柱炎的理療方式。督灸是在督脈所過之處，即脊柱上自大椎穴至腰俞穴處，以及膀胱經上隔藥、隔物鋪灸，運用藥物、艾灸、經絡、腧穴的協同作用，可起到振奮督脈，強壯陽氣，散寒祛溼的作用。
督灸之所以可用於強直性脊柱炎的治療，本病的發病特點與督脈和腎有密切關係。強直性脊柱炎病變部位正屬督脈的循行部位，督脈的功能是總督人體的陽氣，其循行於背部正中，與人體諸陽經多次交會。督脈有督領全身陽氣，統帥諸陽經的作用。艾灸有溫經通絡，昇陽舉陷，行氣活血，祛寒逐溼，消腫散結，回陽救逆等作用，對慢性虛弱性疾病和風、寒、溼邪為患的疾病尤為適宜。選擇督脈的穴位為主，對督脈背部穴位及鄰近夾脊穴進行灸治，運用灸療的溫和火力滲透，可振奮一身之陽氣，疏通人體的經絡，使氣血運行暢通，祛除風、寒、溼、痰、瘀等各種邪氣，是一種很適合於強直性脊柱炎的輔助治療方式。所以我們把督灸作為強直性脊柱炎的一種專用理療方式。
強直性脊柱炎是一個慢性病，隨著我們對這個疾病的了解越來越深入，療效也越來越好。確診這個疾病，完全不要太擔心，只要積極規範的治療，是完全可以阻止變形，完全可以正常生活，要選擇適合自己的方案。確診強直後，可以先選擇中西醫結合方案治療兩個月，療效不好再結合生物製劑治療。