轉自《國際糖尿病》,原標題：精細化血糖管理時代來臨，控糖新指標TIR引領方向
編者按
血糖監測是糖尿病管理的重要組成部分，貫穿了糖尿病治療與療效評估的全過程。TIR作為血糖評估領域的新興指標，這兩年地位迅速提升，目前已獲2020 ADA指南正式推薦用於評估糖尿病的血糖管理。TIR的興起一方面得益於持續葡萄糖監測（CGM）技術的發展，另一方面也確實較傳統指標更能滿足目前血糖精細化管理的新需求。在TIR時代下，降糖藥物也將迎來新的考驗。那麼，TIR是什麼？相較傳統血糖指標具有哪些優勢？以TIR作為評價指標，經典降糖藥物如阿卡波糖的表現又如何呢？帶著這些問題，近期我們採訪了廣東省人民醫院內分泌科主任鄺建教授。
鄺建 廣東省人民醫院
TIR概述及ADA指南相關推薦
人體血糖處於動態變化之中，並受各種因素如情緒激動或進食狀態的影響。對於糖尿病患者來說，其血糖水平需要穩定控制在一個目標範圍之內。臨床中常用的血糖評估指標包括點血糖以及糖化血紅蛋白（HbA1c）等。通過指尖血和靜脈血檢測的血糖是點血糖，空腹血糖和餐後血糖是傳統點血糖指標的代表，反映的是採血時刻的血糖水平。HbA1c反映的是過去2~3個月的平均血糖水平，但不能看到具體每個時刻的數值。這兩種方法都無法描述患者每天的血糖波動是否在正常範圍，一個過於微觀，一個過於宏觀。
隨著血糖監測技術發展，CGM能夠實現數分鐘監測一個血糖值並持續監測數天，同時催生出TIR（Time in Range，葡萄糖目標範圍內時間）這個新指標，很直觀地反映各種幹預措施包括藥物治療方案能否讓患者的血糖達到理想水平。2020 ADA指南肯定TIR的臨床價值，推薦其用於評估糖尿病患者的血糖管理，希望TIR能夠控制在70%以上。除了TIR，還有葡萄糖低於目標範圍時間（TBR）、葡萄糖高於目標範圍時間（TAR）。和HbA1c相似，目標範圍的設定也因人而異。ADA指南提供的是常規的設定目標70%。研究發現，TIR和HbA1c具有良好的相關性。同時，指南也強調，TIR的出現並不是為了替代目前作為金標準指標的HbA1c，而是作為HbA1c不能反映實時血糖以及一段短時間段內血糖波動的一個有效補充。
TIR的主要優勢及臨床意義
CGM可以較長時間監測血糖波動情況，密集的血糖值可以描述血糖波動的概貌，有助於及時發現患者處於過高血糖、過低血糖、理想血糖的時間，這就是TIR最基本的概念和價值，簡單、直觀，更容易理解，在臨床上能夠滿足血糖精細化管理的需求。對患者來說，TIR可以非常好地指導其調節飲食和運動，起到很好的教育作用。對醫生來說，當看到患者血糖波動概況後，可為其選擇合適的治療藥物，使血糖在設定的目標範圍內波動，避免長時間暴露在高血糖以及發生沒有意識的低血糖。目前已有證據表明，TIR不僅是血糖控制評估指標，而且與糖尿病各種慢性併發症廣泛相關，包括糖尿病視網膜病變、白蛋白尿、大血管併發症等，臨床實用性強。因為連續監測數天的CGM具有非常好的臨床價值，故其得到了廣泛認可，很快受到全球各個指南或共識的大力推薦。
當然，每種技術要充分發揮它的價值，需要根據個體情況或醫療條件等因素正確合理地使用。在應用TIR這個指標時，醫患需要密切配合，主動管理血糖，佩戴CGM後，每天至少採集70%（16小時）以上時間的血糖數據，自我分析血糖波動的可能原因，及時將血糖監測數據拿給醫生看，以便醫生為其調整生活方式和治療藥物。當然，時刻能看到自己的血糖對少數患者來說，除了有助於控制血糖以外，也有可能在出現高血糖或低血糖時增加其焦慮感。這些也是在臨床上需要予以關注的。
以TIR為評價指標的AIM研究，
揭示阿卡波糖控糖優勢
每種降糖藥物都有其獨特的藥代動力學和藥效學的特徵。臨床醫生通過TIR了解患者血糖波動的特徵，可以為其更好地選擇治療藥物；在使用降糖藥物以後，通過TIR顯示的血糖波動情況，可以評估藥物療效。這是一個很客觀的指標，患者和醫生都能夠看得到。
在降糖藥物中，阿卡波糖的作用機制是在腸道抑制α-糖苷酶的作用，阻斷α-糖苷酶將多糖分解為單糖，從而延緩了在腸道的吸收，因此其能夠很好地改善餐後血糖波動。而血糖波動大對微血管及大血管病變都會帶來嚴重的影響。AIM研究首次提供了阿卡波糖對TIR控制的臨床證據，這是一項為期12周、開放標籤、隨機對照研究，上海市第六人民醫院納入115例使用人預混胰島素治療的2型糖尿病患者，隨機分為阿卡波糖組（100 mg tid）和二甲雙胍組（500 mg tid），應用CGM評估不同治療方案對血糖波動的影響。結果顯示，兩組均可有效降低空腹血糖、餐後血糖及HbA1c水平，但阿卡波糖組降低餐後血糖效果更好，能更好地改善患者的全天血糖波動，顯著提高TIR 28.56%，延長血糖達標時間，且TAR下降28.1%。該研究為中國精細化管理糖尿病提供了重要依據，針對餐後血糖升高為主的中國2型糖尿病人群，阿卡波糖能夠帶來更多獲益。
專家簡介
鄺建教授
廣東省人民醫院內分泌科主任，南方醫科大學和汕頭大學醫學院教授、博士研究生導師中國醫師協會內分泌代謝醫師分會常委，廣東省健康管理學會甲狀腺病專業委員會主任委員，廣東省甲狀腺疾病專科聯盟常務理事長，中國老年保健醫學研究會老年內分泌與代謝病分會常委，廣東省醫師協會內分泌醫師分會、廣東省健康管理學會代謝與內分泌專業委員會副主任委員，廣東省醫學會內分泌學分會、糖尿病學分會常委，中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會甲狀腺腫瘤消融學組委員主要研究方向：糖尿病血糖監測與慢性併發症、甲狀（旁）腺微創診斷與治療