原創 OCRM2020報導小組 醫學界呼吸頻道 收錄於話題#第四屆東方呼吸病學術會議6個
這例頑固肺部陰影伴液氣胸病例，病程一波不止三折！
肺部陰影待查在臨床十分常見，液氣胸同樣是呼吸科的常見病，反覆出現的肺部陰影且合併頑固液氣胸患者你遇到過幾例？
9月12日，來自復旦大學附屬華東醫院的朱迎鋼教授在第四屆東方呼吸病學術會議感染論壇上分享了頑固肺部陰影伴液氣胸的精彩病例講解。
病程波折
2019.6.5
入院簡要病史
男性，52歲，職員。
因「發現肺部陰影2周」收治入院。
2019.5外院體檢胸部CT：右肺下葉部分實性結節，肺MT不能除外，建議進一步檢查；兩肺下葉慢性支氣管炎、細支氣管炎、肺氣腫、兩肺纖維增殖灶鈣化灶、部分支氣管牽拉擴張、兩側胸膜增厚。
無咳嗽、咳痰、發熱、咯血、盜汗等症狀，體型消瘦。
既往史及個人史無殊。
肺功能正常。
血常規檢查提示白細胞10.9*109/L、中性粒細胞百分比（N%）80.0%、淋巴細胞（L%）14.1%、血紅蛋白（Hb）131 g/L、血小板（PLT）166*109/L。
血氣分析：pH 7.318、二氧化碳分壓（PCO2）6.53 kPa、氧分壓（PO2）8.73 kPa、HCO3- 25.4 mmol/L。
梅毒、HIV陰性，B肝抗體陽性，腫瘤標記物、風溼全套正常。
D二聚體0.24 mg/L，纖維蛋白原2.86 g/L，肝腎功能均正常，白蛋白39 g/L。
2019.6.6
入院後輔助檢查
胸部CT（圖1）:右肺下葉慢性炎症較前吸收減少，部分實性結節MT待排，左肺下葉多發支氣管粘液栓伴阻塞性炎症，與前基本相仿。
圖1
對比2014.2既往胸部CT（圖2）：左肺下葉、右肺下葉柱狀支擴伴黏液栓可能。
圖2
2019.6.11
胸外科會診後行胸腔鏡下胸膜黏連松解術+胸腔鏡下右下肺葉切除術。
術中探查腫塊位於右肺下葉，約2*3 cm大小，葉裂發育不完全。
病理結果提示：右肺下葉病灶、部分區纖維增生，內見支氣管擴張及支氣管化生，部分肺泡上皮輕度不典型增生；肉芽腫性炎，見大片壞死，邊緣見類上皮細胞及多核巨細胞，結核性肉芽腫待排；送檢（第7/8/9/10組淋巴結）均為淋巴組織反應性增生。
特殊染色（圖3）：PAS（-），六氨銀（-），抗酸染色（-），網狀纖維染色部分區可見網狀纖維存在。
圖3
2019.7
外院病理會診：支氣管擴張及細支氣管化生，肺間質纖維組織增生伴淋巴漿細胞浸潤及肉芽腫，抗酸染色見個別陽性桿菌，傾向結核；抗酸（個別+）、網染（+）、PAS（-）六氨銀（-）、真菌快染（-）、偏光（-）。
結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌分子檢測陰性。
2019.7起予4聯抗結核藥物治療，囑患者出院隨訪。
你是不是以為故事到這裡要劃上圓滿的句號？
不，整個病例才剛剛開始！！！
2019.11.13
再次入院
追問病史：2019.10上旬有一過性發熱史（伴有咳嗽）Tmax 38.3℃，當地醫院查呼吸道病毒提示甲流抗體弱陽性，給予「磷酸奧司他韋膠囊」抗病毒治療後好轉。
2019.11.12我院門診胸部CT（圖4）：右肺下葉切除術後積氣積液，兩肺多發炎症，建議抗炎治療後複查，左肺下葉多發支氣管黏液栓伴阻塞性炎症較前基本相仿。
圖4
近來偶有咳嗽、咳黃膿痰，自訴午後低熱，劇烈活動後氣促、兩肺呼吸音粗、可聞及散在溼囉音。
入院後完善相關輔助檢查：
2019.11.12 血常規：白細胞9.5*109/L、N% 83.7%、Hb 120 g/L、PLT 291*109/L、CRP 169.4 mg/L。
白蛋白 30 g/L，肌酐55.3 μmol/L，尿素465 μmol/L。
入院後繼續口服抗結核藥物，並予比阿培南0.3g q12h+奧硝唑0.5g q12h抗感染等積極治療。
2019.11.21
支氣管鏡檢查（圖5）提示右肺下葉術後改變，可見瘻口，有氣泡冒出，中葉可見白色黏性分泌物；抗酸桿菌（-），培養（-）。
圖5
2019.11.21複查白細胞12.8*109/L、N%90.8%、Hb115 g/L、血沉112 mm/h、CRP 214.5mg/L、降鈣素原0.101 ng/mL↑、白蛋白33 g/L、CA724 11.7 U/mL↑。
餘腫瘤標記物正常範圍，D-二聚體2.96 mg/L，纖維蛋白原7.37 g/L，呼吸道感染九項陰性，菌脂多糖陰性、G試驗陰性。
積極行右側胸腔閉式引流術，胸水澄黃色，胸水常規多核細胞65%，胸水總蛋白53 g/L↓、胸水葡萄糖0.4 mmol/L、胸水LDH>1969 U/L，胸水ADA 64.3U/L，病原學（-）。
治療後患者仍有發熱，伴少許咳嗽，劇烈活動後氣促明顯，持續胸腔引流。
2019.11.25
複查白細胞8.1*109/L，N% 77.3%，Hb101 g/L↓，PLT302*109/L，降鈣素原0.081 ng/mL、CRP145 mg/L、纖維蛋白原7.27 g/L、D二聚體2.36 mg/L。
白蛋白30 g/L、KAPPA輕鏈5.52 g/L↑、LAMBDA輕鏈3.57 g/L↑、IgG 21.38 g/L↑、lgE229 IU/mL↑、轉鐵蛋白0.81 g/L↓、不飽和鐵10.9 μmol/L↓、血清總鐵結合力19.2 μmol/L↓，鐵蛋白1026 ng/mL↑、淋巴細胞總數991 M/L↓，總B淋巴細胞64.4 M/L↓、CD4及CD8比例正常範圍。
2019.11.27
11.27胸部CT（圖6）: 右肺下葉切除術後、右側胸腔積氣積液引流中，兩肺多發炎症較前有所吸收，請結合臨床隨訪。
圖6
2019.12.5
患者體溫波動，12月5日開始出現高熱，升級抗感染方案，持續胸腔引流，胸水培養及外送NGS。
12.5白細胞9.1*109/L、N%79.5%、Hb 99 g/L、PLT 333*109/L、降鈣素原0.185 ng/mL、CRP 194.2 mg/L、D二聚體1.40 mg/L、纖維蛋白原7.74 g/L、白蛋白28 g/L、血糖3.8 mmol/L、Na128 mmol/L、血氣分析正常。
2019.12.9
白細胞16.5*109/L、N%90.1%、Hb 92g/L、PLT 277*109/L、降鈣素原0.255 ng/mL、CRP 231.3mg/L。
12.9胸部CT（圖7）：右肺下葉切除術後，右肺下葉支氣管殘端與右側胸膜瘻形成，右側胸腔積氣積液引流中，兩肺多發炎症較前增多，請結合臨床隨訪。
圖7
胸水NGS回報：檢出煙麴黴，加用伏立康唑0.2g q12h。
胸水培養：煙麴黴。
2019.12.13
外院纖支鏡下行支氣管活瓣植入術，後轉至胸外科持續胸腔衝洗。
2019.12.17
胸部CT（圖8）：右肺下葉切除術後，右肺下葉支氣管殘端與右側胸膜瘻形成，右側胸腔積氣積液引流中，較前無明顯吸收，兩肺炎症較前有吸收，請結合臨床隨訪。
2019.12.20
患者仍有發熱，體溫未見明顯下降，活動後氣促明顯，貧血貌。
白細胞10.2*109/L、N%79.6%、Hb 76 g/L、PLT337*109/L、網織紅細胞2.4%、血沉63 mm/h、降鈣素原0.133 ng/mL、CRP 146.8 mg/L、D二聚體3.37 mg/L、纖維蛋白原4.14 g/L、白蛋白25 g/L、血糖3.4 mmol/L、陰性菌脂多糖、G試驗陰性。
右側胸管引流物黃膿色，胸水常規多核細胞99.4%，總蛋白4 g/L，葡萄糖0.0 mmol/L，LDH 168.5 U/L、胸水ADA 3.6U/L、培養（-）。
2019.12.27
再次入院
胸部CT（圖8）：右側胸腔積氣積液引流中，較前無明顯吸收，兩肺炎症較前有吸收，左肺上葉實變範圍減小，左側胸腔積液增多，請結合臨床隨訪。
圖8
2020.1.8
2020.1.8患者有發熱，熱峰較前逐漸下降，仍有活動後氣促，貧血貌。
2020.1.9
1.9白細胞9.2*109/L、N%73.0%、Hb77 g/L、PLT 276*109/L、白蛋白33 g/L、血糖3.6 mmol/L、尿酸176 μmol/L。
1.8胸部CT（圖9）：右側胸腔積氣積液引流中，左側胸腔積液較前減少，右側液氣胸旁肺內炎症增多。
圖9
2020.1.20
帶引流管出院，停抗結核藥物，繼續口服伏立康唑0.2 g bid。
2020.2.1
又雙叒叕入院了！！！
2020.2.1患者因「發熱伴咳嗽咳黃痰加重3日」入院，積極予以左氧氟沙星+比阿培南+奧硝唑+伏立康唑治療。
2.1白細胞7.7*109/L，N71.2%，Hb93 g/L、PLT 384*109/L、，降鈣素原0.06 ng/mL、CRP 100.83 mg/L、D二聚體2.62 mg/L、纖維蛋白原7.32 g/L、白蛋白39 g/L、餘肝腎功能正常範圍，KAPPA輕鏈4.89 g/L↑、LAMBDA輕鏈3.27g/L↑。
LDH186 U/L，IgA 4.08 g/L↑，lgG 19.57 g/L↑、IgE 48I U/mL、總補體測定68 U/mL↑、轉鐵蛋白1.74 g/L↓、不飽和鐵39.8 μmol/L、血清鐵測定3 μmol/L、鐵蛋白903.4 ng/mL↑、血沉35 mm/h。
2020.2.4
2.4胸部CT（圖10）：右側胸腔積氣積液引流中，疑似活瓣脫落，右側多根肋骨內側骨皮質增厚、右側液氣胸及肺內炎症較前相仿，左肺炎症較前明顯增多。
黃膿胸水伴異味、持續胸腔引流，200 mL/d，1周後體溫轉平症狀好轉。
圖10
2020.2.27
胸外科行右側胸腔清創術，術後所見：膿腔內容物+膿腔壁數塊灰黃灰白碎組織7*7*1 cm，質中細膩。
術後病理：（膿腔內容物及膿腔壁）病灶內見麴黴及大片壞死，另見纖維組織增生伴炎細胞浸潤，特染未見抗酸桿菌陽性，請結合臨床及其他相關檢查。
特殊染色結果:Al:抗酸（-），網染（+）、PAS（+）、六氨銀（+）、真菌快染（-）、A3：抗酸（-）、分子檢測結果：A1:TB測序（-）。
2020.2.28
痰培養提示疑似慢生型分枝桿菌（當時考慮汙染可能）。
術後隨訪
清創術後患者體溫平，繼續口服伏立康唑，持續胸腔引流中。
2020.4.3
白細胞11.4*109/L、N%79.5%、Hb113 g/L、PLT342*109/L、 CRP 147.01 mg/L、血糖4.0 mmol/L、尿酸165.1 μmol/L、D二聚體2.99 mg/L、纖維蛋白原6.23 g/L。
4.3胸部CT（圖11）：右側液氣胸較前稍增多，活瓣脫落，雙肺炎症部分吸收，左側胸腔新見少量積液。
圖11
2020.4.21
白細胞9.8*109/L、N%77.7%、Hb123g/L、PLT 406*109/L、CRP 88.51 mg/L、白蛋白40.3 g/L、血糖6.4mmol/L。
2020.5.8
胸部CT（圖12）：右肺術後，術區引流中，右側胸腔液氣胸，較前片未見顯著變化；兩肺散在斑片影條索影，左側胸腔積液，結核性可能，較前比較稍有吸收，建議結合臨床；縱隔內部分淋巴結增大;附見腹水。
圖12
2020.5.13
白細胞7.4*109/L、N%73.6%，Hb 101 g/L、PLT 317*109/L、血沉95 mm/h、CRP 102.62 mg/L、白蛋白32 g/L、血糖3.8 mmol/L、LDH正常、血管緊張素轉化酶24.8 U/L。
2020.5.19
外院行支氣管鏡下支架封堵術（圖13）。
圖13
患者2020年6月再次隨訪，體溫平，偶有咳嗽咳黃痰，劇烈活動後氣促，胸腔引流液明顯減少，
2020.6.23
支氣管鏡下檢查：支架固定妥。
2020.7.29
7.29胸部CT（圖14）：右肺術後，術區引流中，右側胸腔液氣胸，較老片未見顯著變化；兩肺散在斑片影條索影，左側胸腔積液，較前變化不大；縱隔內部分淋巴結增大。
圖14
2020.8.1
患者隨訪一般情況可，呼吸道症狀較前均明顯好轉，複查血常規正常，CRP 114.91 mg/L，肝腎功能等正常。
2020.8.11
支氣管鏡：右下葉背段位置見術後殘端癒合良好，基底段位置見傘狀封堵支架，封堵完全，周邊少量肉芽組織增殖，中葉口暴露，注入生理鹽水後局部見氣泡溢出，周圍黏膜下注入聚桂醇約10 mL，囑患者咳嗽、見引流瓶少許氣泡。
未完待續……
患者至會議報導時病程尚未結束，仍在密切隨訪中，雖說症狀好轉、病情穩定，但結合該患者的治療過程不免帶給我們些許思考與同道互相探討，歡迎評論區留言。
患者是否存在結核或非結核分枝桿菌的感染？
麴黴感染明確，目前的抗真菌治療方案是否合適？
右肺下葉支氣管殘端與右側胸膜瘻，接下來該如何處理?
專家簡介
朱迎鋼教授
朱迎鋼，男，1982年3月生，博士，復旦大學附屬華東醫院呼吸內科，副主任醫師，上海醫學會呼吸病學分會感染學組副組長，擅長肺部感染鑑別診斷及危重症治療。
美國加州大學舊金山分校（UCSF）訪問學者，2017年入選上海市衛計委優青人才計劃。主持完成國家自然科學基金項目，並作為主要參與人參加國家自然科學基金重點項目，國家自然科學基金面上項目及上海市級醫院前沿攻關項目等多項科研項目。目前以第一作者或通訊作者已發表論文19篇，其中SCI收錄10篇，總IF值為34分。曾獲華東醫院優秀青年志願者，上海市靜安區衛生計生系統青年崗位能手潛力之星，上海市優秀博士學位論文，復旦大學上海醫學院臨床醫學八年制內科學床旁教學帶教評比二等獎，復旦大學附屬華東醫院優秀帶教老師，復旦大學「十佳百優」青年醫生及美國胸科年會國際研究者獎學金等。
本文首發：醫學界呼吸頻道
報導及審核專家：復旦大學附屬華東醫院朱迎鋼教授
本文報導：OCRM2020報導小組-利多卡萌
原標題：《肺部陰影待查+頑固液氣胸，這個病例太棘手了！跪求高手支招》
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