本篇共計3189字，全篇包括三部分：簡介、內容、表格使用方法及注意事項。
一、《成人病人入院評估單》簡介
依據Majory Gordon 功能性健康型態分類標準，結合生理、心理、社會三方面影響因素，北京協和醫院設計了成人病人入院評估單，是護士對新入院病人實施健康評估的實用性工具。表格式的設計便於護士通過體格檢查、觀察、交流等方法採集病人即可信息，識別病人護理需求和護理風險，從而為病人提供個性化的護理計劃提供重要依據。
二、表格內容
1、一般資料 包括病房、床號、科別、病案號、姓名、年齡、性別、民族、入院日期及時間、入院方式、入院診斷、教育程度、職業、宗教信仰、費用支付情況、婚姻、家庭子女情況等。
2、體格檢查 包括生命體徵、意識狀況、循環系統、呼吸系統、排洩系統、視力狀況、聽力狀況、活動能力、皮膚完整性。
3、病人狀況 包括飲食、睡眠、自理能力、心理、情緒，本次入院原因、吸菸飲酒史、既往史、用藥史、過敏史、家族史等。
4、健康教育需求及宣教內容 包括入院護理指導、檢查、治療、用藥及專科護理指導、出院護理指導等。
三、表格使用方法及注意事項
1、 責任護士負責接收新入院病人，使用醫保卡或身份證等有效證件核對病人身份，與病人腕帶信息一致。如遇意識不清、語言交流障礙的病人，應與病人家屬共同核對病人身份。
2、 護士應在病人入院後24小時內完成評估，如遇意識不清、語言交流障礙或對自身疾病不能敘述清楚的病人，應向日常照顧病人的家屬了解情況。
3、 準備好體格檢查用物，包括體溫計、血壓計、手錶、測量病人生命體徵。必要時攜帶軟尺，測量腫脹肢體或腹圍等。測量生命體徵時要注意讓病人休息平靜半小時左右再進行測量，防止因為活動等因素造成測量數值不準確。如遇隔離病人，該用物應放置在病人床旁，供病人專人專用，使用後統一進行消毒處理。
4、 對病人意識狀態評估。分為清醒、嗜睡、朦朧、躁動和昏迷。嗜睡是一種病理性倦怠，病人呈持續睡眠狀態，可被喚醒，並能正確回答問題和做出各種反應，但當刺激去除後很快又進入再次睡眠。朦朧、躁動是較嗜睡更深的一種意識障礙。昏迷是覺醒狀態與意識內容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙。
5、 病人情緒反應可分為平靜、煩躁、焦慮、恐懼等。煩躁是病人心中煩悶不安、急躁易怒，甚至手足動作及行為舉止躁動不寧的表現。焦慮是由緊張、焦急、憂慮、擔心和恐懼等感受交織而成的一種複雜的情緒反應，內心極度不安的期待狀態，伴有大禍臨頭的恐懼感。表現為惶惶不安、坐立不安、精神緊張。恐懼是指人或動物面對現實或想像中的危險、自己厭惡的事物等產生的處於驚慌與緊急的狀態，伴隨恐懼而來的是心率改變、血壓升高、盜汗、顫抖等生理上的應急反應，有時甚至發生心臟驟停、休克等更強烈的生理反應。
6、 循環系統評估主要是病人脈搏頻率和頻次的評估。脈搏跳動有規則，即為脈搏齊，沒有規則，即為脈不齊。每分鐘脈搏大於100次為脈過速，每分鐘脈搏小於60次為脈過緩。如安裝起搏器病人應特別註明。
7、 呼吸系統評估主要對病人呼吸情況和呼吸方式進行評估。呼吸節律均勻、深淺適度即為正常呼吸。如病人感到空氣不足，呼吸費力，呼吸頻率、節律和深度均出現異常為呼吸困難；如病人為了減輕呼吸困難被迫採取端坐位或半臥位為端坐呼吸。如有氣管切開、氣管插管、使用有創呼吸機或無創呼吸機，鼻導管吸氧、面罩吸氧等情形，需特別注意。
8、 接診病人後，應仔細查看病人周身皮膚是否完整，特別是枕後、耳後、腋下、骶尾部、腳踝、足跟、會陰部皺褶等部位。判斷皮膚顏色，區分潮紅、蒼白、黃疸還是發紺。如果皮膚有壓瘡或破損，需測量皮損面積，註明部位，多個部位或多個破損應逐一對應填寫清楚。如有壓瘡風險，應繼續填寫單獨的「壓瘡評估單」。
9、 飲食方面主要了解病人此次患病之前與之後食慾的變化，對於慢性病病人，了解此次住院前後食慾的變化和食物有無禁忌。
10、 對於過敏史，醫生和護士都會評估。特別是藥物過敏的詢問，為避免病人回答不一致，護士評估後要與醫生進行溝通，必要時於病人近親家屬核實，確保藥物過敏信息的準確性，加強用藥安全防範。
11、 視力和聽力評估，以病人或家屬回答為依據，對於眼科、耳鼻喉科等病人，可以藉助工具，如視力表進行評估。當病人視力異常時，應警惕病人跌倒墜床風險。
12、 排洩評估包括了大小便、嘔吐及引流情況。小便異常中有失禁、尿頻、尿瀦留等。當膀胱順應性和尿道壁張力出現問題，尿液失去控制不由自主地流出即為尿失禁。膀胱內積有大量尿液而不能排出時即發生尿瀦留。少尿即為24小時尿量少於400ml。大便異常中有失禁、腹瀉、便秘。腹瀉是指排便次數增加，糞便稀薄並帶有黏液、膿血或未消化的食物。便秘是排便次數減少，糞便量少且乾燥，並伴有排便困難。引流可包括腦室引流、胸腔引流、腹腔引流、傷口引流等。、
13、 通過對病人觀察了解病人的活動能力，是否使用助行器、是否有殘肢。無法行動的病人分為兩種，一種情況是病人不能自行活動，如腦卒中偏癱病人，另一種是限制活動，如心肌梗死病人，責任護士在評估時應加以區分，對於限制活動的病人應做好健康宣教。
14、 對病人睡眠習慣的評估是近期病人在家時的睡眠情況，每日大概連續睡眠時間，是否有間斷入睡或失眠情況。是否有服用鎮靜劑等輔助睡眠。睡眠質量也影響病人疾病的康復進程。
15、 多種疾病與吸菸飲酒有相關性，評估病人入院前的吸菸飲酒習慣有助於了解病人是否存在疾病危險因素，如病人已經戒菸戒酒，也需詢問病人以往吸菸飲酒時間和數量，對於仍在吸菸飲酒的病人，應做好戒菸戒酒的健康宣教。應向病人特別強調為保障病室安全，不允許在醫院內吸菸。
16、 既往史應了解病人有無住院經歷，包括本院住院經歷和在外院的住院經歷，只寫住院主要原因。手術經歷指做過的手術名稱，並說明在本院還是在外院進行的手術。長期用藥是指慢性病病人的主要的長期口服用藥種類，了解病人長期用藥情況，可以幫助責任護士了解病人存在哪些慢性病，疾病控制情況如何，病人服藥依從性和正確性如何，以及本次入院是否存在用藥配伍禁忌，用藥中是否有引發病人跌倒墜床、出血等高危因素，如鎮靜劑可以引發病人跌倒，阿司匹林可以造成出血等。有時候病人遺忘既往史，責任護士可以通過病人長期服用的意外種類，判斷病人有哪些既往史，如用藥中有二甲雙胍，就可以判斷病人還患有糖尿病。
17、 家族史是詢問病人的父母或兄弟姐妹患有疾病情況。
18、 入院護理指導是指病人在入院時告知病人的與住院相關的信息，環境介紹中包括醫生辦公室、護士站、配膳室、雜物間、衛生間等。告訴病人如何使用呼叫器及衛生間呼叫器，病房作息時間、醫生查房時間、治療時間、探視時間、如何訂餐、如何辦理陪伴等，並叮囑病人保管好自己的貴重物品。提示病人預防跌倒，如備有跌倒宣傳材料可及時發給病人，方便閱讀。對有陪伴的病人，以上信息同樣告知陪護。
19、 此次入院原因應重點寫這次病人有哪些主要不適，哪些主要症狀和異常檢查，住院目的是解決什麼問題，字數在100-200字左右。應使用醫學術語正確書寫。
20、 在病人出院前應完成出院小結及護理指導，評估病人出科方式，填寫手術名稱。根據病人疾病特點和自身情況，個性化指導病人出院後的飲食注意事項、可以採取的活動和休息方式，以及活動中需注意的問題，出院後如何用藥，藥物主要作用及副作用。提醒病人按照醫生要求定期門診複診等。
21、 在進行評估時，注意使用恰當的溝通技巧，如評估之前做好自我介紹，熱情大方，取得病人和家屬配合。其次使用適宜的語言，病人能夠理解，避免或減少使用醫學術語，特別是對於文化程度較低的病人。
22、 保護病人的隱私，如關好病房門、如非單間病房，可請其他家屬迴避，檢查身體隱私部位時需拉好窗簾或使用屏風。與家屬溝通，是否有向病人保密的疾病信息。同時，對於病人提出的自身疾病保密的信息，不應向他人洩露。
23、 評估單項目填寫完整、正確，無漏項。評估內容要與客觀實際情況相符。
參考文獻
1、護理管理工具與方法實用手冊/吳欣娟主編.——北京：人民衛生出版社，2015
（納洛酮整理 來源：納洛酮的護理天地）
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