第二部分 金匱要略
十八、嘔、吐、噦、下利病脈證治第十七
349、下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
這一段好得很。「心下堅」是個實證，準拒按。其脈平，三部脈皆平」，下利的脈一般說呢，要是沒有心下堅，脈平，問題不大。心下堅而脈平，肯定是實。那麼為什麼「急下之」呢？這與吳又可《瘟疫論》是一樣的。這個「下」不能再結實了。
胃這個地方堅，它結實了，說明這個病了不起啊：一方面下，一方面結。結者自結， 下者自下。一方面瀉肚，一方面胃裡頭凝固起來了，結實了，就是「胃家實」這種反應來了。這說明這個病來得相當猛啊，不加以急治，危險得很。所以我們治病，這個病最容易給人耽誤。「心下堅」， 不只是心下堅，也疼，拿手按它，更拒按。
這個要注意，有一種痢疾就這樣。這個我遇到過，還是個老太太，就是陳慎吾（編者按：陳慎吾先生乃傷寒大家，曾任北京中醫學院傷寒教研室主任。陳老與胡老為醫界摯友）的母親。這個老太太（的痢疾）還不是新得，我給她治的時候，痢疾已經一個多月了，我一看她那樣子，（就覺得）不行。她脈還偏遲，但是舌苔那個重啊，幹得不得了，我讓陳慎吾，我說你摸摸她的胃口，陳慎吾剛剛一摸，老太太就叫喚啊。她拒按，她就心下堅。後來我說：得了，乾脆吃大承氣湯。陳慎吾心中打怵。我說不要緊，我說雖然藥是猛藥，你給她少量服，頻服，你觀察啊，（因為患者是你）自己的媽媽呀，你一宿別睡覺，一會給她吃點，一會給她吃點。就這麼地（頻服），這個藥吃了她也不瀉，後來把全劑吃完了才瀉，瀉什麼？淨是乾巴巴的蛋子（燥屎）。我第二天去，她告訴我說，弄了個木桶，他們南方人，福建人，她們有恭桶（便桶），她說就聽著鋼當鋼當響（擬聲詞），就那樣了。所以這個痢疾厲害，應該急下之，宜大承氣
湯，沒有什麼可以疑慮的。
不是咱們現在說，大承氣湯治痢疾，這是糟踐人，你得辨證啊，這是一種（下利）。其脈平，心下堅，堅且痛，急下之，宜大承氣湯。下利不應該結實，吳又可說是瘟疫，這個病厲害。
這是邊下、邊結，一方面下、一方面結。 這樣則津液也快喪失，結實也太厲害。如果津液喪失到家了（殆盡），人虛下來了，那結實就沒辦法（治療）了，大承氣湯沒法用，那就壞了。所以病實人虛，下之也得死，不下更得死，這就把人耽誤了，所以他擱個「急下」。
350、下利，脈遲而滑者，實也。利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
還有，從脈上來看。
「脈遲」，在《傷寒論》裡也有這麼一段。脈遲，本來是個不及的脈，是為虛為寒，上邊不是有「脈沉而遲」（下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者）嗎？
「脈遲而滑者」，脈遲與滑同時見，這個「遲」說明正是實，實到相當程度，它阻礙氣機，脈不流暢，不那麼快了，遲而滑，這是實。不可輕視，利不是要止的樣子，「急下之，宜大承氣湯」。
351、下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
這一段（脈反滑）與上面那一段（脈遲而滑）就差一個遲，脈也滑。「下利」，脈不應該滑，「反滑者」是裡頭實。「當有所去，下乃愈"，一攻就好，「宜大承氣湯」。
為什麼不說急下呢？它只是脈滑，還沒到脈遲的程度，脈遲說明正有欲虛的表現，那你再給延誤，就不行了。那個（脈遲而滑，急下之）實得比這個（脈反滑）厲害，裡頭這個實啊，已經阻礙氣機了，所以脈也不那麼流暢了，這得急下。
底下這段（脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯）雖然滑，但是沒有那種情況，也得下，但不是那麼急。
所以張仲景的辨證是極有分寸的。旁人在這裡頭搞（整理編撰仲景遺著），擱的東西都那樣（所增與附方值得我們高度警惕，恐非仲景之意），你看頭一章臟腑經絡先後病，那個文章與他（張仲景）這個不一樣，就是論脈論證也不一樣啊，所以那一看就知道不是他（張仲景）的。五臟風寒積聚篇裡頭也有很多不是他的東西。所以這個書經過王叔和收集、整理一番，大概後來又散失了，它不像《傷寒論》那麼比較更完整一些。所以這裡後人附的東西也不少。這幾段說得相當好。
352、下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。大承氣湯方。見痙病中
這是說休息痢的了，下利本來已經好了，那麼到某年某月某時，它又復發了，這就是病毒沒盡的關係，那非攻不可。這
種事情也是常見的。咱們在臨床上，遇到痢疾，一般都喜歡用烏梅這類酸斂東西，常常一開始就用這種收斂藥。那麼，利也好了，但是不久又反覆了，這也是說明休息痢的一種。尤其熱痢的開始，據我的觀察沒有補法，補法很少啊！都是該攻不攻，把病毒遺留到裡頭了，早晚都是禍。
就是痢疾不再發，也能為其他的禍患。這段就是啊。
他說「下利已差」，裡頭很有含蓄，也有自己沒治，患者他也就是（自己）好了。再不，自己吃些燒雞蛋之類，這都是一種補法，當時也好了。但是不久又復發。復發之後，你要是不瀉，一半時病也不好啊，這也依法當下，宜大承氣湯。
大承氣湯我們也不必太迷信，不必非大承氣湯不可，我們要看情形了。如果噁心、胸脅滿，那大柴胡湯就行。那麼要是即或沒有柴胡證，調胃承氣湯啊，最常用的藥之一，也有大黃、芒硝，但是沒有厚樸、枳實，它不那麼大脹大滿。如果脹滿得厲害，大承氣湯是非用不可的；不那麼脹滿，用調胃承氣湯就行。我們不一定非得用大承氣湯不可， 但真正大實大滿還得用的。
這個書的證候總是不全，因為在《傷寒論》裡頭都有，所以在這兒就隨便一說，休息痢當下，也是說用大承氣湯（這是隨便一說啊）。大承氣湯證當然是大承氣湯，沒有大承氣湯證，下之就可以的（不一定非得大承氣湯），就是隨證而施了。大承氣湯方在痙病裡頭，咱們已經講了。
（編者按：以上內容摘自《胡希恕金匱要略講座》學苑出版社）