導管消融術治療房性快速性心律失常 對快慢症候群遠期預後的觀察
快慢症候群是指陣發性心房顫動（簡稱房顫）或房性心動過速（簡稱房速）等終止後出現的一過性長間歇（ ＞ ３ s）。
快慢症候群中的「快」指房性快速性心律失常，與心臟大靜脈肌袖觸發密切相關；快慢症候群中的「慢」與傳統意義的病竇症候群表現不同，這種竇房結功能減退常為繼發性改變，是可逆的。
其傳統的治療方法為植入埋藏式心臟起搏器，隨著導管消融技術的迅速發展和臨床普及，導管消融已成為根治快速性心律失常的主要方法。既往的研究均報導了導管消融術可有效消除房顫，從而避免繼發性竇性停搏導致的起搏器植入 。但既往研究隨訪時間相對較短，快慢症候群患者遠期療效尚不清楚。
本研究旨在通過超過１０ 年隨訪，評價快慢症候群患者的快速性房性心律行射頻消融後，該類患者的遠期預後（卒中和節律控制） 。
1 資料與方法
1 ．1 研究對象
本研究順序入選２００２ 年９ 月１ 日至２０１３ 年９ 月１ 日入住大連醫科大學附屬第一醫院的１５０ 例快慢症候群的患者［均為陣發性房顫患者，其中５ 例患者合併典型心房撲動（簡稱房撲）］ ，臨床出現反覆心悸，伴有頭暈或黑矇，甚至暈厥。快慢症候群患者診斷標準為房性快速性心律失常終止後的竇性停搏，持續時間＞ ３ s ，圖１ 。
應除外原發性竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯等竇房結功能障礙；竇性停搏或嚴重竇性心動過緩或交界性逸搏心律僅在房顫終止後出現。根據患者的意願結合心臟中心專家的意見，選擇治療方案，７９ 例選擇導管消融治療（消融組） ，７１ 例患者選擇起搏器治療（起搏組） 。
1．2 電生理檢查和導管消融
消融組患者術前常規完善經食管超聲心動圖排除左房血栓，行肺靜脈CT 明確肺靜脈走形及結構。在全身麻醉下行電生理檢查，經左股靜脈置入１０ 極電極放置於冠狀靜脈竇（CS）內，置入４ 極電極於右室內。經右股靜脈穿刺兩次房間隔，送入長鞘 。穿間隔後予肝素１００ U／kg 抗凝，每小時根據測量激活凝血時間（ACT）追加肝素，使ACT 保持在３００ ～ ３５０ ms 。經長鞘送入環狀標測電極及消融導管至左房。
前１２ 例患者接受了節段性肺靜脈電隔離，後６７ 例患者接受三維標測系統構建左房電解剖圖，環肺靜脈電隔離治療。兩種消融方案，均以明確的心房與肺靜脈之間完全電隔離作為消融終點。
消融採用鹽水灌注消融導管，鹽水灌注速度為１７ml／min ，預設功率為３０ ～ ４０ W ，溫度為４０ ～ ４５ ℃ 。
每點放電時間３０ ～ ６０ s 。環肺靜脈消融應用冷鹽水灌注消融導管進行環肺靜脈電隔離，射頻消融儀能量設置功率為３０ ～ ４０ W 之間，每點消融時間≥ ３０ s ，溫度為３０ ～４０ ℃ ，鹽水的灌注速度為２２ ml／min 。對既往存在典型房撲的患者需要增加三尖瓣峽部的消融線。若存在上腔靜脈房顫觸發灶，則同時行上腔靜脈電隔離。
1 ．3 起搏器治療
起搏組在局部麻醉下，經鎖骨下靜脈或頸內靜脈或頸外靜脈插入起搏電極導管，心房電極固定於右心耳，心室電極固定於右室間隔部或心尖部，將起搏器埋置於胸大肌內側皮下組織肌外膜上。６５ 例患者植入雙腔起搏器，６ 例植入單腔右室起搏器。
1 ．4 隨訪和術後管理
隨訪截止時間至２０１８ 年９月１ 日，隨訪內容包括房顫復發、持續性房顫進展、術後併發症、死亡事件、卒中發生等。在消融組，術後口服華法林或新型抗凝藥抗凝３ 個月，密切監測房顫有無復發，可酌情停服抗凝藥；對於CHA２ DS２ -VASc 評分≥ ２ 分的血栓高危患者，建議長期口服抗凝藥物。術後每３ 個月、６ 個月及之後的每半年接受電話隨訪和門診隨訪，門診隨訪時完善２４ h 動態心電圖檢查。若隨訪過程中發現任何有症狀復發的心律失常，均建議患者立即入院行常規檢查。在術後３ 個月空白期內房顫復發不計入手術效果判斷。
在起搏組，CHA２ DS２ -VASc 評分≥ １ 分推薦長期口服華法林或新型抗凝藥治療，在無禁忌證和不耐受情況下，患者均推薦口服抗心律失常藥物治療。術後１ 、３ 、６ 個月及之後的每半年於起搏器程控門診和專科門診進行隨訪。消融組在消融術後如有復發症狀拒絕再次行消融治療，建議植入起搏器治療。如在隨訪期間出現頭暈等神經系統症狀陽性體徵，進行影像學（CT 或MRI）成像，以診斷新發的缺血性卒中或顱內出血。
1 ．5 統計學方法
採用SPSS２２ ．０ 軟體。連續變量資料應用（均數± 標準差）表示，兩組間比較採用t檢驗（配對） ，分類變量以例數和百分比表示，採用卡方（Chi-square）檢驗比較。以P ＜ ０ ．０５ 為差異具有顯著性。
2 結果
2 ．1 一般資料比較 兩組基線資料無明顯差異如表
１ 。消融組平均隨訪時間為（１２０ ．６７ ± ３１ ．０５）個月，起搏組隨訪時間為（１２３ ．０１ ± ２９ ．６８）個月（P ＞ ０ ．０５） 。
2．2 節律控制
消融組快慢症候群患者的臨床轉歸如圖２ 。消融組７９ 例患者中，４４ 例在第一次消融術後維持竇性心律（簡稱竇律） ，３５ 例房顫復發。３５例患者中，１１ 例拒絕進一步治療，９ 例選擇起搏器植入，１５ 例接受第二次消融。在第二次消融的１５ 例中，有５ 例房顫復發，１ 例接受起搏器植入，１ 例拒絕進一步治療，３ 例接受第三次消融。在第三次消融的３ 名患者中，２ 例維持竇律，１ 例房顫復發未進一步治療。
消融組經（１ ．２ ± ０ ．５）次消融，消融組竇律維持率為７０ ．９％ ，５４ 例維持竇律患者，經隨訪均無長間隙發作，無需植入起搏器治療。２３ 例（２９ ．１％ ）房顫復發患者中，１０ 例因復發心悸、頭暈或暈厥而選擇植入起搏器治療，經隨訪仍有心悸發作但無黑矇或暈厥，其餘１３ 例房顫復發且拒絕起搏器治療的患者中，經隨訪均有心悸發作，其中１０ 例患者仍有頭暈、黑矇甚至暈厥症狀。起搏組中７ 例（９ ．９％ ）進展為持續性房顫，消融組僅１ 例（１ ．３％ ）進展為持續性房顫（ P ＜ ０ ．０５） 。消融組抗心律失常藥物應用比率明顯低於起搏組（２０ ．３０％ vs ５０ ．６０％ ， P ＜ ０ ．０５） 。
2 ．3 缺血性腦卒中與死亡率比較
消融組術前CHA２ DS２ -VASc 評分（２ ．２６ ± １ ．４３）分，起搏組評分（２ ．３１ ± １ ．０８）分（ P ＞ ０ ．０５） 。消融組４ 例（５ ．１％ ） ，起搏組１４ 例（１９ ．７％ ）能長期耐受抗凝藥治療（ P ＜ ０ ．０５） 。
消融組１ 例、起搏組４ 例使用達比加群酯抗凝治療（１１０ mg ，２ 次／天） ，消融組３ 例、起搏組１０ 例使用華法林抗凝治療。
消融組４ 例（５ ．１％ ）患新發腦卒中，起搏組１１ 例（１５ ．４％ ）患新發腦卒中，消融組在低比率應用抗凝藥情況下卒中風險較起搏組顯著降低（５ ．１％ vs １５ ．４％ ，P ＜ ０ ．０５） 。
起搏組３ 例（４ ．２％ ）死亡，消融組３ 例（３ ．８％ ）死亡。起搏組死因分別為肝硬化、腎功能不全和腦出血；消融組死因分別為慢性支氣管炎、心源性猝死和腦卒中，兩組遠期死亡率無差異。消融組手術併發症發生率為２ ．５％ （１例患者心包積液，１ 例肺水腫） ，起搏組手術併發症的發生率是２ ．８％ （１ 例起搏器囊袋感染，１ 例氣胸） 。
兩組間手術併發症發生率無顯著性差異。
3 討論
經過超遠期隨訪，快慢症候群患者經導管消融治療後可維持竇律，無需植入起搏器治療；經過起搏器治療的患者更易進展為持續性房顫；導管消融治療快慢症候群可通過消除房顫和降低持續性房顫進展率而減少腦卒中的發生。
3 ．1 房顫與快慢症候群之間的關係
據相關數據顯示房性心律失常患者約４０％ ～ ７０％ 合併有竇房結功能的障礙，後者包括竇性停搏、竇性心動過緩、竇房結傳導阻滯、慢快症候群和快慢症候群 。快慢症候群不同於傳統的病竇症候群，其竇房結功能障礙往往是可逆的，但目前尚缺乏理論基礎，可能機制如下：快速的心室率導致竇房結動脈供應不足，導致竇房結自律性受抑制。快速心房率導致心房心肌乙醯膽鹼的釋放和積聚，從而促進心房肌的k＋ 外流和自發性去極化 ，通過降低自發性去極化的幅度而降低竇房結自律性。快慢症候群發生還與房顫發作時迷走神經張力增高有關 。快速心房率可降低HCN４mRNA 和起搏電流表達，從而導致電重構和竇房結功能障礙 。
3 ．2 不同策略對節律控制的長期影響
在一項犬的研究中，經過２ ～ ６ 周高頻心房起搏誘導心房重構和竇房結功能障礙，在房顫終止後的一周之內可以逆轉 。長程持續性房顫患者轉律１ 周內竇房結功能可恢復和心房有效不應期的延長而導致重構的逆轉 。
法國的Hocini 等報導的２０ 例快慢症候群患者中，１８ 例患者消除房顫後竇房結功能障礙消失。然而，這些研究的隨訪期較短，不同策略對快慢症候群長期療效仍不清楚。
在本研究中，經過１０ 年的隨訪，我們發現７０ ．９％ 接受導管消融治療後維持竇律，無需植入起搏器和抗心律失常藥物治療。起搏組患者均有房顫發生，故植入起搏器聯合口服抗心律失常藥物治療無法消除房顫。
3 ．3 不同策略對卒中的長期影響
缺血性腦卒中是房顫最嚴重的併發症之一，抗凝治療是腦卒中一級預防的主要治療方法。然而，抗凝藥物長期治療的依從性差，能夠長期耐受抗凝治療患者少之又少。
Wang 等 對非瓣膜性房顫患者研究中，２２ ．１％ 在３個月內停用華法林，４４ ．４％ 在１ 年內停用華法林，５７ ．６％ 在２ 年內停用華法林。
在本研究中，大多數CHA２ DS２-VASc 評分較高患者對長期抗凝治療仍不能耐受，經過隨訪１０ 年時間，消融組僅４ 例（５ ．１％ ）和起搏組１４ 例（１９ ．７％ ） 仍在堅持口服抗凝治療。令人遺憾的是，本研究中有一例患者因口服華法林未定期監測INR 而患出血性腦卒中而死亡。
因此，對於CHA２ DS２ -VASc 評分較高的房顫患者而言，長期抗凝仍是一個亟待解決的問題。除抗凝外，導管消融術可通過消除房顫減輕卒中負荷。
Bunch 等 曾對房顫消融術後的患者進行大樣本的回顧性分析顯示，經消融治療房顫患者的死亡、卒中和痴呆風險明顯低於未消融的房顫患者。然而，導管消融對快慢症候群患者腦卒中的影響仍不清楚。
在本研究中，消融組患者新發缺血性卒中發生率明顯低於起搏組患者，卒中發生率明顯與房顫復發與抗凝的情況相關，雖然導管消融治療不能降低腦卒中的發生，但是可以通過提高竇律維持率和降低持續性房顫進展率降低卒中風險。然而，消融組中有近３０％ 患者在長期隨訪期間仍有房顫和長間隙發作，導管消融術作為一種侵入性幹預治療方案，如患者復發仍需要起搏器治療，這樣無形增加醫療費用，同時要嚴密監測房顫的復發情況，警惕因無症狀的復發和未口服抗凝藥下增加卒中風險。
本研究具有一定的局限性：研究設計為非隨機、回顧性、觀察性研究，較小的樣本量可能存在影響結果的混雜因素；消融組較起搏組患者缺乏植入式長期心電監測，存在無症狀房顫漏診可能；腦卒中事件的診斷依靠影像學等輔助檢查手段，可能遺漏無症狀或症狀較輕且未行相關檢查的患者。
經過超過１０ 年的長期隨訪，導管消融可有效消除快速性房性心律失常和竇性停搏而避免起搏器的植入。此外，導管消融可以通過消除房顫和減少持續房顫進展率來降低快慢症候群的卒中風險。
張舒珊１ 張煊赫２ 常棟３ 楊延宗３
１ 中山大學附屬第五醫院
２ 珠海市婦幼保健醫院
３ 大連醫科大學附屬第一醫院
中國心臟起搏與心電生理雜誌