經濟觀察報 David Jaimovich/文 中美醫療服務，它們確實存在著差異，我長期呆著美國，但也和中國一些大三甲綜合醫院有些合作，還走訪了這些醫院。
此外，作為國際質量資源機構QRIntl，服務範圍涉及到了全球五大洲。主要在思考，如何為全球的患者就醫安全提供更多的科學指導。這其中就涉及到了醫院如何提升服務質量和患者安全的內容，因此，從醫院層面來說，我了解一些中美醫院在醫療服務中的理念差異，從而導致的服務質量差異。簡單來說，首先是理念差異，其次是改進方式，但這最終還是體系問題。
安全管理差異
隨著中國衛生保健領域的不斷發展，現階段中國在醫院規模、設備技術上的差距正不斷縮小，但質量安全仍需要持續改進，不斷提升。對比中美醫院在質量安全管理方面的差異，主要體現在這3個細節上：圍繞客戶為中心的質量安全文化（CUL-TRUE）；成熟的質量管理體系（FRAMEWORK）；用數據和證據說話（DATA AND EVIDENCE）。
不同於美國以「客戶」為中心的醫院質量安全文化，中國的大多數醫院在進行質量改進工作的過程中，通常是針對某個環節或者科室開展，由院辦等上級部門下發任務，科室部門開展整改項目。這種改進工作都是階段性的，不可持續。而在美國，質量安全控制不再是一種手段或者方法，醫療質量以及安全早已變為一種「文化」深入人心。質量改進的重心永遠是以「客戶」為中心。值得注意的是，這裡的「客戶」不僅包含：患者，同時還包括患者家屬、醫護人員、第三方供應商等所有參與到質量安全流程中的人員或機構。同時，質量安全提升的優化是一個不斷發現問題，不斷改進問題的過程，該項目會持續改進，並將這一理念深入人心，徹底灌輸到員工文化中去。
例如，美國醫院會對每個上報案例都進行危險程度分級。同時，每周都會在Patient safety events commit-tee（病人安全事件委員會）上討論本周發生的不安全事件，包括那些僥倖脫險的案列。可是在會上，當真的有「瑪麗發錯藥」這種事件發生時，大家會針對系統流程的改進踴躍發言，並不會針對個人發表意見，這又是與中國截然不同的地方。因為在美國，所有的事件都會依「法」辦事，嚴格執行醫院的制度，而且大家更關心的是如何避免類似事件再次發生，而不是如何處置個人。
以梅奧診所為例，1999 年，美國出了一本書《犯錯是人的天性》（To Error Is Human），書中列舉了一個事實，美國每年因為醫療差錯和可預防的人為差錯導致98000人死亡，相當於每天有一架波音747飛機墜毀。該書的最後結論是，是人就會犯錯誤，犯錯是人的天性。改進系統，建立一個做對事容易、做錯事很難的系統才是根本的解決之策。為此，梅奧診所建立一種沒有責備的文化，鼓勵人們公開錯誤，鼓勵不良事件上報，只有這樣，才能不斷地發現系統中存在的問題，持續改進系統，提高安全水平。
由支付原則決定
醫療服務質量安全管理體系的某些具體改進為，如某個護士發錯了藥，除了批評教育之外，更重要的是弄清以下幾個問題：是不是這兩種藥外形太相近而容易混淆？是否可以用不同顏色加以區分；護士上崗之前接受過嚴格培訓了嗎；護士是太忙而導致亂中出錯嗎；護士人力配備夠嗎；這名護士家裡最近發生什麼事了嗎；通過這些分析，可有效地改進系統。
事實上，改進系統意味著兩個方面，改進結構和改進流程。改進結構，比如改進科室管理架構將科主任從行政事務中解放出來，設立社會工作者提升對病人的服務水平等等。改進流程，比如手術安全核對制度、各種Checklist等。
哈佛醫學院阿圖·葛文德（Atul Gawande）醫生在《清單革命》一書中提出，只要是人都會犯錯誤，錯誤分為「無知之錯」和「無能之錯」。人在哪些情況下容易犯「無能之錯」？他提出三點原因：記憶力不完整、注意力不集中和有意疏忽。阿圖·葛文德醫生作為世界衛生組織全球病患安全挑戰項目負責人，設計出手術安全核對表，並推廣至全球很多國家地區，使病人術後死亡率由 1.5%下降到0.7%,病人嚴重合併症發生率由11%下降至7%。
同樣，約翰霍普金斯醫院Peter Pronovost教授設計出中心靜脈插管的Checklist（檢查表），使約翰·霍普金斯醫院病人中心靜脈導管感染率由11%下降到半年後的零。
近些年，QRIntl凌科信通過與中國醫院協會合作，在為中國眾多大型三甲醫院提供醫療質量安全及患者安全流程改進方面的技術支持中發現，中美醫療機構的質量安全改進工作，從驅動力上就已經產生了差異。
美國醫院之所以做質量改進，做認證，它的驅動力是說由於美國的支付模式。支付方，也就是保險公司會把醫院看得很緊，看他們在這一方面是否做的合理合規，是否有效率。因此，醫院一定要有一套很好的能夠表達出自己持續做改進，持續做一些好的質量管理的結果，而且這些數據都是公開能查到的。中國的質量改進程序卻並沒有計入到體系中去，因此，也就是醫院內部科室自己的事。
與此同時，在歐巴馬政府不斷推動的「歐巴馬醫療」計劃中，按病種或者按成果來付費（pay by perfor-mance）是歐巴馬總統西藥改良的一個重要方面。就是按照你的病種來付費，這個時候對醫生就有要求，你必須得能證明你是高效的，而且相當節省成本的。如果你無法證明你能夠很好把這個做了，你做了很多事情是不需要的，最終支付方說我不付你錢，我只付該付的那部分，那麼醫生就要賠錢了，是這個原則。
而中國醫院質量安全改進最大的問題就是重視程度不夠。醫院的管理者，其實特指的是院長這樣級別的醫院管理人士，需要首先重視質量安全對於這家醫院的重要性。包括院長，包括質管部門，他們必須要學會如何給他們提供資源，提供幫助，提供培訓，提供協調。
以問題為導向
我在中國訪問過不下百家醫院，誇張一點來說，中國醫院的質控情況就像一盤散沙，質控的人做質控，臨床的做臨床。而在美國，質量安全是有很多部門在做協調，有這個醫院的質管部門的人，然後也有臨床科室的，包括臨床不同的科室，麻醉或者是外科，也有護理，有些醫院護理部是分別出來的，很多醫院的護理部是在醫療團隊裡面，還有行政部門，然後還有院辦，還有醫務科，所以就是說一個關於質量安全的一個項目，質控部門要面對非常多的部門並且去協調他們一起改進。
大多數中國醫院在進行質量安全管理流程改進開始，總是設立過高的目標，真正實施起來卻發現難點重重，缺乏技術支持，最終往往都無疾而終。而美國醫院的改進工作通常是通過首先發現問題，然後再針對問題進行改正，始終做到有的放矢。
同樣以麻省總醫院為例，在《麻醉學》（Anesthesiology）10月刊發表的一份報告指出，麻省總醫院（Massachusetts General Hospital，簡稱MGH）在隨機抽取觀察的手術中，近半數在圍手術期會出現用藥差錯或藥品不良事件。這些差錯雖然並不一定會造成患者傷害，但是卻指明了MGH需要進行改善的地方。MGH對這項研究報告結果的反應相當正面。「首先，我們有報告指出了問題所在，知道圍手術期到底哪些地方出了問題，也就是我們應該在哪些方面做出改善；其次，作為醫院質量與安全操作的一部分，我們會進行持續的監測，專家們會到醫院內的任何地方進行觀察，包括手術室，還有重症監護室（ICU）、急診部門和其他科室。」MGH質量與安全部門副主管、內科醫生伊莉莎白·莫特醫生（Elizabeth Mort，MD）指出。
MGH今年剛剛在《美國新聞與世界報導》的最佳醫院排行榜上名列榜首，如今這項研究報告列出該醫院可能存在不少差錯和不良事件，的確「抓人眼球」，不過莫特醫生認為這不是重點，關鍵在於如何幫助人們去理解這項研究的發現。「對我來說，在醫院內任何地方進行設計出色的差錯發現行為，都讓我感到興奮，因為這給予我們減少這些差錯和傷害的機遇。事實上，MGH實施了不少質量與安全改善項目，來應對這些被發現的問題。」
醫療信息技術介入和系統化項目在減少差錯方面發揮了關鍵作用。莫特介紹，MGH使用電子醫療記錄（electronic medical record，EMR）來進行麻醉記錄，而不是傳統的在表格上劃對勾的形式；MGH還使用決策支持（decision support），在遇到某些病例時，可以提醒麻醉醫生進行抗生素管理。「在手術室的藥品存儲箱，所有藥品都進行了合理的歸置和貼標。如此一來，醫務人員在需要時就能夠快速且安全地拿到藥品。醫務人員從存儲箱中取出藥品瓶的時候，標籤機會在藥品上貼上條形碼，確保醫務人員拿到了正確的藥品，藥品貼上了正確的標籤，患者使用了正確的劑量。簡而言之，醫療信息技術的應用使用藥管理更加安全。」
此外，MGH還進行團隊培訓和實戰模擬，當然還要遵循規章制度和術前檢查（time out）。莫特強調說，「我對團隊提出的問題是『我們接下來還能做什麼？』，我們未來所做的質量和安全改善的努力是持續構建在我們當前所做的工作基礎之上。」
因此，我認為，這項研究的結果可以被視為MGH持續改善質量與安全努力的一部分。
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David Jaimovich也是國際認證服務機構JCR和JCI的前任首席醫學事務官和副總裁，主導了眾多旨在為全球患者就醫安全及醫院認證相關的提升醫院業績與質量和患者安全項目，與全球五大洲的政府與醫療機構有密切合作。他最關注的領域是醫生在院內對患者安全及質量服務的參與。在中國，為眾多大型三甲醫院提供醫療質量安全及患者安全流程改進方面的技術支持。Dr. Jaimovich是一名認證的兒科專家。他是伊利諾州緊急醫療服務部生物恐怖活動兒童任務組聯合主席、伊利諾伊大學臨床兒科副教授、西班牙Santi-ago de Compostel大學名譽教授。