股骨頸骨折:比Pauwels角更可靠的股骨頸垂直角

2021-02-12 骨科文獻

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參考文獻：Zhang Y L, Zhang W, Zhang C Q. A new angle and its relationship with early fixation failure of femoral neck fractures treated with three cannulated compression screws[J]. Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research, 2017, 103(2):229.

 

股骨頸骨折Pauwels角以及分型是由德國醫師Friedrich Pauwels（張力帶骨折固定原理的提出者）在1935年首次提出，它是根據骨折遠段骨折線與水平線的夾角進行分類。Pauwels認為這個夾角會影響股骨頸骨折的穩定性和預後，切線角越垂直（大），骨折端所受剪切力越大，骨折越不穩定，後期發生骨折畸形癒合、骨折不癒合、股骨頭壞死的概率越高。

 

但是在臨床中Pauwels分型也存在較多問題，測量不準、臨床指導意義不佳。

 

Pauwels分型不準確的三大原因

Pauwels角基於X線檢查結果，股骨旋轉影響X線結果；

Pauwels分型缺乏量化標準：最初的分型Ⅰ型Pauwels<30°,Ⅱ型30°～50°,Ⅲ型>50°。後期不同學者制定不同角度標準進行分型。如Bout以小於30°、30-60°、大於60°為標準，Brown以小於50°、50-65°、大於65°為標準，Bray以小於30°、30-70°、大於70°為標準；

受主觀因素影響太大，同一骨折不同醫生的評判結果不同。

 

臨床指導意義不佳

不能指導手術方案選擇。臨床實踐中絕大多數關節囊內的股骨頸骨折均需採用手術治療，Pauwels角的測量與大小對於醫生是否選擇手術並無臨床意義；根據Pauwels分型治療囊內骨折的結果並不十分理想，治療方法在一定程度上仍與臨床醫生的選擇有關，不同學者在應用不同分型標準時常存在誤差。

無法判斷預後。早期一些病例報導雖然發現Pauwels角度越大，發生骨不連的機率越高，但是這些研究的病例數量較少。後期大型、多中心的研究結果發現對於非手術治療以及手術治療的移位型或者無移位型股骨頸骨折患者，Pauwels角度大小與骨不連的發生並無直接聯繫。

為了了解股骨頸骨折空心內固定失敗的危險因素，來自溫州醫科大學二附院的張月雷醫生近期在Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research雜誌上介紹了股骨頸垂直角（VN角）的測量方法，我們一起來看一下吧。

測量方法：

股骨頸垂直角（VN：vertical of the neck axis）的定義：骨折線和股骨頸垂直線之間的夾角。

當術前平片上股骨頸具有足夠長度時，首先標誌股骨頸骨折線以及股骨頸軸線的垂直線，骨折線與股骨頸軸線垂直線的夾角即為股骨頸垂直角（圖1A）。當X光片上股骨頸長度較小時則採用小轉子定位法來確認股骨頸垂直角，具體方法如下（圖1B）：

1.     首先測量健側平片上股骨頸幹角。分別畫出股骨幹軸線和股骨頸軸線，相交角即為股骨頸幹角。

2.     按照步驟1的方法測量患側股骨頸幹角。

3.     參照健側頸幹角測量方法在患側畫出股骨頸軸線及其垂直線。

4.     測量骨折線與步驟3垂直線之間的角度，即為股骨頸垂直角VN。

 

圖1 股骨頸垂直角（VN角）的測量。A股骨頸有充足長度時的測量方法。B股骨頸長度不足時的測量方法。

 

作者同時測量Pauwels角，並根據VN角度大小，將228例空心釘內固定的患者分為4組，VN角小於0°（92例）、0°≤VN角＜10°（82例）、10°≤VN角＜15°（26例）、VN角大於15°（28例）。並且進行了短期6個月的隨訪，。

  

圖2 股骨頸短縮以及頸幹角變化測量Boraiah法。A術後X線片，B術後6個月時X線片。髖內翻角度=（A4-A3）-（A2-A1），股骨頸垂直短縮=（D4-D3）-（D2-D1）。

 

在組內評價一致性方面，VN角和Pauwels角均具有較好的組內一致性，相互之間沒有統計學差異，這說明VN角的測量具有較好的操作性和可靠性。但是Pauwels角在術前和術後的片子上存在明顯差異（平均相差10.66±6.47°），而VN角則變化不大（平均相差2.20±1.63°）。

 

有27例（11.84%）患者在術後6個月內發生了內固定失敗，其中女性19例，平均年齡49.58歲，男性8例，平均年齡54.63歲。VN < 0◦, 0◦≤ VN < 10◦, 10◦≤ VN < 15◦, VN ≥ 15◦組的內固定失敗率分別為0、3.24%、22.69%、65.45%。相互之間存在明顯差異。隨著VN角的增大，內固定失敗的發生率升高，尤其是當VN角超過15°時。

 

按照Pauwels角分型的話，Pauwels角＜30°、30-50°、＞50°時內固定的失敗率分別為0、1.46%和36.24%。

 

內固定失敗類型通常包含幾種混合形式，在27例失敗的病例中，19例（70.37%）存在髖內翻畸形，24例（88.89%）股骨頸短縮超過10mm，6例（22.22%）存在明顯的骨折移位，還有16例（59.29%）出現內固定的鬆動。

 

因此，作者總結認為VN角（股骨頸垂直角）具有很好的操作性以及可靠性，和Pauwels角相比可以更好的反應預測股骨頸骨折空心螺釘內固定失敗的發生率，隨著股骨頸垂直角的增大，內固定失敗的風險也隨著增大。

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