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參考文獻：Stacey S C, Renninger C H, Hak D, et al. Tips and tricks for ORIF of displaced femoral neck fractures in the young adult patient[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2016, 26(4):355-363.
青年股骨頸骨折並不常見，其發病原因多由高能量暴力造成。有文獻研究報導，青年股骨頸骨折的預後不良，二次手術發生率為18%、骨不連發生率為9%、股骨頭壞死發生率為14%、內固定失敗發生率為10%，因此，青年股骨頸骨折的正確治療具有非常重要的地位。
在Eur J Orthop Surg Traumatol雜誌上美國的Stacey教授介紹了他們治療青年移位性股骨頸骨折的經驗和技巧。
對於青年股骨頸骨折，需要按照高級創傷支持流程對其進行全面檢測。股骨頸骨折合併股骨幹骨折的情況並不少見，而且有30%的患者會被漏診。因此，對於青年股骨頸骨折需要進行全股骨的真正正側位X線檢查，同時也要進行骨盆的前後位X線檢查。
Garden分型和Pauwels分型是股骨頸骨折的常用分型方法。但是在臨床上上述分型的組間和組內評估一致性較差。骨折存在較高的Pauwels角（大於50°）時，有96%的患者會存在股骨頸後下方的粉碎。骨折斷面較垂直，股骨距不完整。這樣的骨折類型會增加骨不連、骨折畸形癒合、股骨頭壞死和內固定早期失敗的風險。
致命性因素和其他危及肢體的損傷得到處理之後就要立刻考慮進行股骨頸骨折的治療。最新的研究未發現延遲手術（＞48小時）會增加股骨頸骨不連和股骨頭壞死的風險。但是既往也有文獻報導延遲手術會帶來較高的股骨頭壞死發生率。
對於青年股骨頸骨折患者，內固定治療是主要的治療方法。通過閉合或者開發的方式進行骨折復位。既往許多研究發現骨折沒有復位會造成功能下降、癒合困難以及二次手術。特別是內翻畸形和向下移位會增加失敗縫隙，但是輕度的外翻畸形還未被證實對臨床療效有不良影響。
手術入路
在術前計劃時就要根據骨折類型和選擇的內固定材料來考慮手術入路。例如動力髖螺釘就不能通過直接前方入路（S-P入路）進行固定，需要在外側做切口。前外側入路（Watson-Jones入路）的優點在於可以直視下對基底部骨折和頸中型骨折進行復位，同時還可以顯露股骨外側。
作者首選的手術入路是直接前方入路（S-P入路），在股神經和臀上神經間隙進入。該入路可以很好的顯露整個股骨頸和進行復位。患者仰臥，患側臀部墊高，並將骨盆內旋來對股骨前傾角進行代償。
在髂前上棘外側2cm遠端1cm處做長約12-15cm的皮膚切口，遠端朝向膝關節外側（圖1、2）。切開皮膚和皮下組織，清理筋膜上方的皮下脂肪（圖3）。有時會在S-P入路的內側組織內看到股外側皮神經，它從腹股溝韌帶下方穿出。
圖1 前側入路S-P入路示意圖。ASIS：髂前上棘
圖2 在髂前上棘外側2cm遠端1cm做切口，向遠端膝關節外側延伸12-15cm
圖3 確認筋膜清理皮下組織
用新的刀片沿藍色標記線切開筋膜（圖4），使用Allis鉗鉗夾拉開內側筋膜，用手指鈍性剝離縫匠肌和闊筋膜張肌間隙。辨別和保護旋股外動脈。在進行關節置換手術時可以結紮或切斷該血管，但是在內固定治療中一定要好好保護，它對於股骨頭的血供非常重要。然後在臀中肌和股直肌間隙進一步游離（圖5）。
圖4 從縫匠肌和闊筋膜張肌間隙中進入，切口偏向外側
圖5在臀中肌和股直肌間隙進一步游離，顯露前側關節囊。使用Hibbs拉鉤牽開軟組織。
在股骨頸囊外上方和下方分別放置一個眼鏡蛇拉鉤。清理拉鉤以及關節囊前方的軟組織。T型或L型切開前方關節囊。然後調整眼鏡蛇拉鉤使之放入關節囊內以更好的顯露股骨頸和骨折端（圖6）。如果使用內側支撐鋼板，則需要將下肢外旋。關節囊切開可以降低囊內壓，但是臨床研究顯示是否切開關節囊和股骨頭壞死之間並無顯著聯繫。而且在臨床中，對於青年移位性股骨頸骨折，我們認為很難通過經皮復位的方法獲得良好復位，所以作者選擇常規切開關節囊。
圖6 切開前方關節囊，調整眼鏡蛇拉鉤使之放入關節囊內以顯露股骨頸和骨折端
復位技術
顯露骨折後，清理骨折端的血腫。通常情況下高能量的青年股骨頸骨折的Pauwels角角度較大，對於剪切力非常不穩定（圖7）。根據骨折高度和傾斜角度，在骨折近端外側置入Schanz針或者粗的克氏針到達關節軟骨處用以輔助復位（圖8）。清理骨折端的小碎骨片，通過外旋克氏針和內旋下肢獲得臨時復位。如果需要其他的復位方法，可能需要在大轉子外側平面做一小的切口置入球形頂棒對股骨外側進行頂壓和維持復位（圖8）。置入克氏針臨時固定骨折。也可以在股骨頸前方放置骨勾或其他類似工具將股骨向外牽拉以配合外側球形頂棒。
圖7確定Pauwels角
圖8 術中透視顯示在股骨近端使用Schanz釘，同時經皮從外側置入球形頂棒進行復位，可以使用克氏針臨時固定。
還有一種更直接的復位方法，使用2枚3.5mm皮質螺釘和Farabeuf復位鉗進行復位。在骨折兩端分別置入1枚皮質螺釘，雙皮質固定，釘尾距離小於5mm，然後使用Farabeuf復位鉗將兩枚螺釘連接在一起（圖9），然後對骨折進行復位和加壓。直視和透視確認復位成功後，使用多枚克氏針臨時固定。
圖9 側位透視顯示使用Farabeuf復位鉗鉗夾2枚3.5mm螺釘對股骨頸骨折進行直接復位。前後位透視確認半螺紋拉力螺釘最終的固定情況
內固定策略
如果選擇空心螺釘，則無需使用上述手術入路，在股骨外側開一小口，插入導針後置入螺釘。為了避免骨折端應力增加，螺釘進釘點不能低於小轉子。可以使用6.5或者7.3mm直徑的半螺紋空心螺釘，以倒三角的方式貼著皮質置入，同時這樣的方式也可以降低內固定後轉子下骨折的風險。也有實驗顯示，在Pauwels III型等高危骨折類型中，轉子拉力螺釘的生物力學性能要優於倒三角螺釘固定（圖10）。在螺釘尾端使用墊圈可以提高螺釘的加壓力。
圖10術中透視顯示在骨折平面置入轉子間拉力螺釘。右圖顯示使用內側支撐鋼板提供加強固定
如果使用動力髖螺釘，需要使用直接外側入路來放置內固定。在動力髖螺釘上方可以置入單獨的螺釘以對抗旋轉和提高內固定穩定性能。在一些研究中，動力髖螺釘會增加扭轉應力，增加股骨頭缺血性壞死的風險，因此有人強調要使用抗旋螺釘或克氏針。從技術上講，外殼醫生應保證螺釘的尖頂距小於25mm以避免螺釘切出，而且拉力螺釘要緊貼股骨頸下方的皮質。
在進行內固定選擇時，必須考慮骨折的類型。生物力學研究顯示對於穩定性較差的骨折類型，動力髖螺釘系統的穩定性和抗剪切性能要優於松質骨螺釘。但是最近，Stockton等人發現，和松質骨螺釘相比，動力髖螺釘系統存在明顯的股骨頸短縮。該項研究並未報導短縮對患者功能的影響，但是既往有研究顯示老年患者股骨頸短縮會造成功能下降和生物力學性能的改變。
在完成初始固定之後，也可以使用其他內固定材料進行加強固定，例如放置內側支撐鋼板。將髖關節外旋後，從股骨頸向小轉子進行游離。使用1/3管型鋼板，塑形後使用3.5mm皮質螺釘進行固定（圖10、11）。生物力學實驗顯示加用內側支撐鋼板的生物力學性能要優於單純的空心螺釘和動力髖螺釘。
圖11 一旦完成骨折復位和固定，就可以外旋髖關節來進行內下側支撐鋼板的固定。