安寧療護病患之美術治療

歐美將美術治療運用在安寧病房已行之有年，且具有相當的成果；雖然臺灣的臺北榮總大德病房及臺大醫院緩和醫療病房，有美術療育師莫淑蘭、郭育誠兩人在從事美術療育的工作，多年下來也展現令人欣喜的成果，但無論是在文獻或實際參與臨床的美術治療師，都是少之又少，因此美衛治療運用在安寧療護上的研究，實有其必要性。

「藝術治療」一辭常與「美術治療」一辭混淆，在教育部國語辭典中，藝術一辭是指「對自然物及科學，凡人所製作之 一切具有審美價值的事物。如詩詞歌賦、戲 曲、樂譜、繪畫、雕刻、建築等，統稱為藝術。美術是以創造美為主的藝術，包括建、築雕刻、繪畫、詩歌及音樂等，「專指繪畫、雕刻」。

因此「藝術治療」是一個範圍較廣泛的名詞，在歐美國家發展了許多以藝術為媒介的輔助療法，其中包括較為人所熟知的音樂治療、戲劇治療、舞蹈動作治療、美術治療等，這些均以「藝術治療」一辭統稱之，英國國家衛生體系的官方網站在介紹藝術治療師時，就特別指出包含美術、音樂、戲劇 這三種。在英文中，「藝術治療」以「arts therapy」表示，乃指各種藝術形式的輔助療法(並非目前臺灣用來專指以使用視覺媒材為主的「美術治療」( art therapy )。在臺灣目前大家所討論用以繪畫、黏土等視覺媒材為治療方法的藝術治療，正名之，應該是「美術治療」。

何謂美術治療？美術治療的定義？

根據英國美術治療學會定義美術治療一辭，乃特指病人在美術治療師的陪同下，運用視覺媒材，作為表達自我及投射的工具；病人無須具備美術創作的技巧與經驗，治療中注重的是過程而不是作品的美醜；治療師的目的在於提供一個安全的環境，以協助病人人格或情緒上有幫助的轉變與成長。美術治療必須兼具『美術』與『治療』兩樣特質，『美術』是人類用來發現自我和世界，同時建立兩者互動關係的工具；而『治療』則是設計一連串的過程，以協助病人在人格或生活上，無論在治療室裡或治療室外，均能造成持續而正向的改變。

美術與治療

而「美術」與「治療」兩樣特質是如何產生作用的呢？病人美術治療的過程主要在創造某物，而這個創造的過程及所創造的作品正是美術治療最重要的部分。Rogers(cited in Case & Dalley 1992)也說過：'.the  creative process is that it is the emergence in action of the  individual on the one hand, and the materials, events, people or circumstances of his life on the other'.

因此我們知道，創造的過程，不僅只是將一個抽象的概念予以具體的表現形式，同時也催化人生內在經驗及情感的表現；加以治療師提供一個絕對自由與安全的空間讓病人自由創作，病人在創作之始，並沒有構思題目與構圖，沒有思考創作的表現方式，而是直覺式地讓材料與自我的情緒引導作品的完成，使病人得以自發性創作( spontaneous expression )這就是為何自發性創作能具有強大的力量。因為自發性創作最有可能將潛意識表現出來，雖然這些內在經驗、情感與潛意識的表現，可能以粗糙而混亂的方式表現出來，但每個創作作品都蘊含了許多豐富的訊息，包含了時間、空間上意義，以及最原本創作的始因。由於作品本身所具有的意義，使得治療師能將其意義運於治療中，探索病人在怎樣的空間與時間下進行？選用何種材料表現？以什麼樣的方式表現與完成？治療師透過對這些訊息的思索，而予以適當的反應與介入，讓病人能自覺並認知到這些來自潛意織或內在的多層面訊息，培養持續而正向的自我省察能力，以期達到「治療」的作用。

創造力

雖然美術治療師包含眾多的心理分析方法，但無論採用何種派別的理論，創造力(creativity)都是非常重要的議題，而這裡所指的創造力，並非狹義地限定具藝術價值的創造活動，而是廣義地包含了一切人類的創造行為。一個創造的過程，如何在美術治療中產生作用，Storr(l972)提供了一個有用的解釋，他指出Creativity is the ability to bring something new into existence for that person , 而Tessa Dalley (1984)認為Naumberg所提的潛在能力(latent capacity)與Storr所提的能力(ability)非常相似，而就是這樣的潛在能力，成為治療的動力。這樣的觀念，與榮格 (Jung ) 對心理治療的觀念不謀而合，他說：

『一個助人者，最重要的不在於提供治療，而在於啟發受助者本身潛藏的創作潛能』。創造力是美術治療的中心議題，但不同的心理學觀點對創造力的看法也不同，例如佛氏學派的人認為創造力的起源來自於個人的內在衝突，潛意識中的防衛機制對內在的衝突以創造的形式表現出來；Freud就曾經指出，藝術家就像其他不滿足的人一樣，將原欲(libido)轉移到生活中所建構的幻想(fantasy) 而藝術家就是將這些幻想以創造的形式表現到現實(reality)中，藝術創作就是升華作用(sublimation)的產物，是滿足原欲的替代品。換句話說，Freud將藝術創作視為病態的，與精神官能症(neurosis)的產生過程是相似的。在Freud的眼裡，創造力顯然是不好的，但晚近的許多學者致力於研究創造的過程如何產生，而不是鑽研創造的動機。許多硏究提出了不同於Freud的看法，例如Lionel Trilling 就認為藝簡創造的目的是在與現實建構更親近與真實的關係。

Winnicott將創造力視為生活與完整生命的重要特色。還有許多學者對創造力的觀點，已不局限於佛氏學派的論點，提出更多屬於藝術創造有益人生平衡發展的論點。

而另一心理分析家Jung定義創造力是在尋找一種形式來表達內在的感覺、信仰和思想，是要賦予這些內在的東西一個有意義的表現形式。他質疑佛氏學派的人運用自由聯想(free association)的方式來詮釋夢境或影像，Jung強調創造性表達(creative expression)是與生俱來的功能，就是透過象徵性的語彙，能重建自我心理的平衡。在行為學派的理論裡，將創造性的活動視為修飾社會文化規範的工具和手段，強調技衡的學習與獲得，由於此理論學派的範疇明顯局限在美術教育的圈圈裡，自然行為學派的人會質疑藝術是否具有治療的效果。

美術治療的三角關係

在心理治療裡的所建立的關係是治療師與病人之間的雙向溝通閱系，但在美術治療裡，這樣的雙向溝通，延伸為病人、作品、治療師三者之閼的三角關係。

當治療師所提供的空間在病人內心建立起信任及安全的感覺後，三角關係中病人與治療師間的治療關係與連結才得以建立；而治療師與作品間的連結，透過治療師的專業訓練，對作品有更高的敏銳度接受它所釋放出來的訊息；病人與自己所做的作品之間的連結也在治療過程中慢慢建立；這三邊溝通與互動都是雙向的，移情作用(transference)在三邊也都有產生的可能性，而病人與治療師之間的移情作用在運用得當的情形下，將成為治療時最大的動力。三角關係的連結與互動愈流暢愈穩固，病人才能在過程中從自己身上找到治療的力量。

美術治療的模式

美術治療可以個人或團體的方式進行，而無論以任何理論學派為基礎的美術治療操作方法中，皆可分為兩種主要模式，分別為引導式(directive)和非引導式(non-directvie)引導式的方法中，治療師採取主動引導的方式帶領活動或主題，依情況而予以適當的介入與響應；而非引導式的方法中，沒有規則限定，治療師鼓勵自由表達，不評斷作品好壞，予以是適時的響應，在適當的時機做適當的介入。另有一種模式是結合引導式與非引導式，兩者並用的方法。

美術治療的空間

美術治療師所提供的有形及無形的空間，對於治療師與病人之間的治療關係建立相當重要，有形的空間指的是美衛治療的活動空間，讓人可以放心創作而不怕弄髒的自在環境，且情境氣氛必須符合治療對象，例如小孩子的治療空間與大人的治療空間就會有很大的不同，無論是桌子的高矮、活動動線與空誾，作品陳列與儲物的空間，洗手臺的位置，燈光等等都是必須的考慮。無形的空間也就是治療師提供給病人心理上的空 間，透過一些條件的維持讓病人對治療過程、空間和治療師產生安全感，例如維持治療過程中不會遭受其他人的侵入幹擾，人員實際進入治療室或治療室外的吵鬧聲都算是幹擾，持續固定的治療時間與地點也是維持無形空間的重點之一。 

美術治療的應用

美術治療是結合美術與心理治療兩大領域的新興學科，也由於美術大眾化的軟性特質，使得美術治療應用非常的廣，從年齡上來看，小至幼兒，大至老人，都是美術治療的對象。這些對象包含精神病患、發展遲緩兒、身心障礙者、家暴受害婦女、受虐兒童、情緒障礙或行為偏差兒童、受刑人、更生人、流浪漢、中輟生、遭受性侵害者、性侵施暴者、失婚喪親者、癌末和重症病人，罕見疾病病人，失智老人以及任何尋求自我成長的個體等等。

美術治療於安寧病房運用的方式

英國美術治療的發展早在30年代就巳經開始，發展過程中，大部分的美術治療師在心理衛生機構或教育機構服務，一直到80年代才有美術治療師在安寧的領域工作。Wood於1990發表於Inscape上的文章是英國地區第一篇美術治療運用於安寧病房的文章。美術治療因奠基在心理分析的理論上，一對一的個人病人都會持續一段較長的治療時間，而這篇在安寧病房的個案硏究呈現了美術治療的特殊現象，也就是對病人僅僅只有單一次的治療時間，這樣的清形目前在臺灣也是普遍的現象。Wood (1998)形容，在這樣的時間限制下，單一次的美術治療過程就像一個讓病人體驗美術治療的工作坊，Wood也會運用這一次的機會評估病人需要，以便如果病人同意在有限的生命時間內繼續接受美術治療時，評估結果就能成為治療師後續治療的目標與參考。單次治療也讓病人去思考是否美術治療符合他的需要，是否需要轉介其他適合的服務? Wood還發現，有時單次的美術治療也會讓病人發現一些值得探討議題，後續病人可與醫院的諮商師(counsellor)或其他外面的心理專業人士繼續發展的議題與 方向；有時，他可能成為一次有深切感受的 經驗，確立了病人心中某種非常重要的東西，而成為生命中的裡程碑。依據Wood所相信，從上述這些觀點看來，單次美術治療與 心理治療的一般目標是一致的『改變的過程從治療室中開始，而不是在治療室中完成』Coote (1998)也提到安寧病房中單次美術治療的特色與治療方法。Luzzatto(1998)比較了美術治療在精神科與安寧病房實施時，治療師的目標與所關心的重點差異與轉變，他認為在安寧病房的治療師，在工作上，必須灌以革新的觀念，並保持創新的態度。

英國的治療師所遇到治療時間上的限制，與臺灣目前安寧病房中美術治療實施的限制是一樣的，因此他們的寶貴經驗，對單次治療的見解是值得參考的，Luzzatto具體提出一些安寧工作上的疑惑、衝突與兩難，有些在臺灣的文化下是少見或未曾發現的，但有些情形也是與臺灣的情況相符的，他具體提出一些工作上的建議著實可成為美衛治療師的參考。除了普遍在安寧病房所遇到的單次美術治療之外，美術治療在安寧病房的實施與運用方法尙有以團體的方式進行；此外，社區的安寧服務，有美術治療師作居家服務，在病人家中的廚房飯廳進行；也有在獄中進行的美簡治療，提供給需要安寧照護的受刑人；對於失去親人的家屬，安寧機構也會提供美循治療團體作創傷治療。

美術治療運用於安寧病房的益處

世界衛生組織在2002年將安寧緩和療護(Palliative care)的照顧對象，由無法治癒的末期病人及家屬擴及罹患疾病而面臨死亡威脅的病人及家屬。美術治療對於生命遭受疾病(life-threatening illness)威脅的病人所能帶來的益處是非常廣的，Wood(2005)整理了近幾年來西方針對癌症病人，及其他罹患疾病危及生命危險的病人所做的美術治療相關研究，從這些研究結果簡列了以下美術治療的益處：

1. 改善溝通

2. 改善病人對所遭遇的事情的態度 

3. 增加病人的自我控制感

4. 開闞表達能力

5. 增加病人對自我行為的洞察力

6. 認識自我的身體形象7.增加自尊心

7. 改善生活質量 

8. 導瀉 ( cathartic release) 情緒 

9. 增加面對生命問題的能力，減輕靈性上的壓力

10. 發展正向克服困難的方法

11. 減少生理上的疼痛

臺灣美術治療運用於安寧病房的情形

美術治療關乎一個人的心靈，而心理與靈性的組成與個人的文化背景息息相關，在安寧病房中的生死議題，在不同的文化背景下更有不同的態度與詮釋，因此即使縱觀許多國外文獻，仍有許多國內病人所產生的問題，卻無法在國外文獻中找到解答。醫療體制的不同，與國人對美術的傳統觀念，都影響了美術治療在國內實施的清況。是以臺灣最早在安寧病房工作的美術治療師夫婦，郭育誠與莫淑蘭兩人，延伸美簫治療的想法，提出美術療育的模式「運用美的知覺，以正向察覺達到自我療育，並且孕育心靈的成長」。療育目標是促進病患個人特質和美感經驗的整理，生命回顧與生命意義的肯定，抒發感恩與生活信念的支持，對生死看法與心願期許的分享，並向親朋好友表達祝福，而作品可成為重要的紀念品。

在郭、莫兩人所參與的一些硏究當中， 無論是觀音像描繪的運用或回億生活感動、欣賞圖像後再鼓勵親手創作的方法，都是美術療育的不同運用方式，但其作用機轉都是透過非語言的表達方式，藉由專注的欣賞、或臨摹、或創作所產生的轉移作用，讓病人能將欣賞的美好經驗、臨摹的美好特質內射成為心中的一部分。

觀音像描繪能將觀音的特質臨摹植進心中；美好的感動與回億，透過直接創作，轉移入心理，能產生心理的滿足。這樣的機制與呂素貞所提的臨摹作用是一樣的，在臨摹大師作品的 同時，也是在學習大師一生的修為，傳承先人的理念；透過這些藝衛活動發展一個身心靈平衡的個體。

呂在她描寫安寧病房美福治療故事的一書中，即有四例是臺灣安寧療護的病。人四個病人的故事都不相同，不僅展現了美術治療在安寧病房運用的方法是非常靈活多樣的，也呈現了美術治療在安寧病房所遇到的問題。倪傳芬在一個美術治療的個案研究中清楚紀錄了病人接受美術治療的歷程，藉由美術治療的介入，沉澱並升華了病人心靈上的痛苦。然而每周四次，為期近兩個月的過程，以臺灣安寧病房目前的美術治療環境來說，治療師服務的時間以一周l到2盡工作天不等，如倪如此密集實施的機會實在很小。此外，倪於2001年所做，橋對安寧病患象徵意義的研究，可以看到美術治療師如何運用象徵語彙引導病人的情緒與想法。

在國外，美術治療病人的來源通常是透過社工、護士或醫生的轉介或是自我推薦，病人對接受美術治療的意願通常不錯，對於創作的態度也是較國人開放。而以國內的情形，由於年長病人對於美術既有的傳統看法，一來認為自己不會畫圖，二來可能對畫圖心存負面的認知，因此，即使醫療團隊評估認為病人有需要美術治療的介入，但當事人可能會因為上述兩個因素或其他因素而拒絕。綜合上述國內外文獻，我們看到了美術治療在安寧病房展現的多面向及它為病人所帶來益處，但是，實際的狀況是，美術治療是一項非常新的心理衛生專業，即使是專業醫療人員，都有許多人沒有聽過、或不了解或有所誤解，遑論一般大眾和病人，對於美術治療也許更是聞所未聞；畫畫具有治療效果，對於許多老一輩的民眾更是不可思議或無法相信，再者，一般大眾對心理治療的了解有限，因此對於一般大眾而言，要了解並接受結合美術與心理治療的美術治療，實在很困難。

對於安寧病房的病人而言，他們眼下有更重要的焦點，大部分的病人為身苦所困，很難有多餘的心思去認識接觸另一個可能對他們的心之苦有所幫助的美術治療。一種專業如果只限於一群小眾而津津樂道，那這樣專業仍無法真正發揮它的功能。許多國內研究都對美術治療呈現了「質」上的肯定，卻沒有任何研究呈現美術治療為安寧病人的接受度如何？図此，硏究團隊興起一侗念頭， 不僅呈現以個案紀錄的方式呈現美術治療的情況，了解美術治療的特色，還想呈現安寧病房的病人，對於一個新的治療方法的接受度如何。以提供相關領域者參考，有助於美術治療在安寧病房的推廣與應用。

在國外，美術治療病人的來源通常是透過社工、護士或醫生的轉介或是自我推薦，病人對接受美術治療的意願通常不錯，對於創作的態度也是較國人開放。而以國內的情形，由於年長病人對於美術既有的傳統看法，一來認為自己不會畫圖，二來可能對畫圖心存負面的認知，因此，即使醫療團隊評估認為病人有需要美術治療的介入，但當事人可能會因為上述兩個因素或其他因素而拒絕。綜合上述國內外文獻，我們看到了美術治療在安寧病房展現的多面向及它為病人所帶來益處，但是，實際的狀況是，美術治療是一項非常新的心理衛生專業，即使是專業醫療人員，都有許多人沒有聽過、或不了解或有所誤解，遑論一般大眾和病人，對於美術治療也許更是聞所未聞；畫畫具有治療效果，對於許多老一輩的民眾更是不可思議或無法相信，再者，一般大眾對心理治療的了解有限，因此對於一般大眾而言，要了解並接受結合美術與心理治療的美術治療，實在很困難。

對於安寧病房的病人而言，他們眼下有更重要的焦點，大部分的病人為身苦所困，很難有多餘的心思去認識接觸另一個可能對他們的心之苦有所幫助的美術治療。一種專業如果只限於一群小眾而津津樂道，那這樣專業仍無法真正發揮它的功能。許多國內研究都對美術治療呈現了「質」上的肯定，卻沒有任何研究呈現美術治療為安寧病人的接受度如何？硏究團隊興起一個念頭，不僅呈現以個案紀錄的方式呈現美術治療的情況，了解美術治療的特色，還想呈現安寧病房的病人，對於一個新的治療方法的接受度如何。以提供相關領域者參考，有助於美簡治療在安寧病房的推廣與應用。

(這裡又說明了撰寫個案報告的重要性，在臺灣護理階層分為N1、N2、N3、N4，只要是N3以上的護人人員都要會寫個案報告才能進階到N4)

結論與建議

在安寧病房中針對符合硏究條件的病人，只要有意願者皆可參加。由我們由研究結果發現，病人對於參與美術治療的意願不錯，對於參與後的反應也是不錯的。此外，從治療師的觀察記錄中，可以歸結以下幾點：

1. 醫療團隊可以透過美術治療更了解病人的心理狀況。

2. 病人可以在治療中進行生命回顧，和審視當下。

3. 病人可以抒發壓力與情緒。

4. 美術治療提供病人一個與心理對話的機會，可以提高病人的生活質量。

5. 活動過程可帶給大部分的病人愉悅的感覺。

6. 繪畫的過程可以轉移焦點。

7. 透過影像的表現以及與治療師的對話，可 以整理混亂的思緒。

8. 美術治療師的專業不是任何人都可以代為執行的。

9. 美術的特質是人人可以享用，護理志工人員可以運用美術的特質陪伴病人。

目前臺灣安寧病房有美術治療師的醫院仍是寥寥可數，在各家醫院提升安寧療護質量的同時，美術治療可謂為不錯的選擇之一。

參考文獻

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2.臺灣教育部重編區語辭典（修訂本）【網絡  版】· 2006 年 5 月 30 日取自http://140.111.34.46/cgi-bin/dict/GetContent.cgi?Database=dict&DocNum=17824&GraphieWord=yes&QueryString=美術

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本文章來自謝玉玲老師、黃曉峰老師、林曉蘋老師；某教學醫院安寧療護病患之美術治療之文章，圖片均由蔡老師手繪，文章由蔡老師編修。