我行我show！中國醫院管理案例評選，醫院卓越管理實踐大秀場。
點擊查看仿製藥在我國醫藥市場所佔比例之高超乎想像。援引5月12日中國醫學科學院藥物研究所等三部門聯合發布的《中國仿製藥藍皮書(2016年版)》，截止目前，我國約有17萬個藥品批准文號，其中化學藥品約有10.7萬個，95%以上是仿製藥。
但是，作為仿製藥生產和使用大國，我國仿製藥生產領域長期以來缺少高水平的質量標準和質量控制體系，這就導致獲批上市的部分仿製藥與原研藥相比，質量普遍不高。
因此，出於為國民經濟和國民健康的考量，近年來，我國政府部門加大了對仿製藥產業的重視，尤其是在仿製藥和原研藥一致性評價方面，從國家層面推進仿製藥一致性評價進程，並於2016年3月5日，由國家食藥監總局(CFDA)下發《國務院辦公廳關於開展仿製藥質量和療效一致性評價的意見》（下稱《意見》）。
《意見》中規定，凡是2007年10月1日前批准上市並列入「國家基本藥物目錄（2012年版）」的化藥仿製藥須在2018年底前完成一致性評價，同時規定「凡未按照與原研藥品質量和療效一致原則審批的，均須開展一致性評價。」
那麼問題來了，為何要開展原研藥和仿製藥一致性評價？二者最本質的區別在哪裡？作為醫生/藥師，應該如何開展合理用藥？關注點又應該放在哪些方面？......
日前，在由中國醫學科學院 北京協和醫學院、健康界傳媒、中國研究型醫院學會聯合主辦，住友製藥特別支持的2017健康界峰會「藥物質量與臨床合理用藥」分論壇上，兩位藥學專家針對一系列問題，從多個角度給出了詳細解答。
劉向紅：大數據時代 藥品一致性評價更應該為患者安全保駕護航
根據美國FDA所述，藥品安全包括質量和數量安全，前者要求藥品的質量要安全、有效、可控，後者則要求本國醫藥企業提供足夠的藥品數量和品種，以保障藥品的可及性。
國際上衡量一個國家的藥品安全狀況，通常有三個指標：藥品抽檢合格率、百萬人口藥品不良反應（ADR）報告數、查處藥品案件涉案金額與醫藥工業總產值之比。
但基於這三項考核指標，我國藥品安全現狀不容樂觀，「其中藥品抽檢合格率穩定在5%以下，ADR報告數達637份，監測報告率在數量上連續多年接近發達國家水平。」山東大學齊魯醫院藥學部主任、PIVAs合理用藥組組長劉向紅分析道。
「這很大一部分原因在於我國仿製藥一致性評價監管的疏鬆，導致仿製藥質量和原研藥品有很大差異。好在仿製藥一致性評價引起了國家高層的重視，2016年密集頒布多項政策。同年3月，李克強總理在《2016年政府工作報告》提出，藥品一致性評價工程與藥品醫保支付標準制度是『三醫聯動』改革政策順利實施的重中之重。」
那應該如何開展藥品一致性評價？劉向紅指出，應充分藉助醫療大數據互通共享的優勢，緊緊圍繞藥學、生物以及臨床等效性三方面展開一致性評價，其中生物等效性評價（BE）是最關鍵的一個環節。
對此，劉向紅列舉了新一代碳青黴烯類抗生素美羅培南（美平）原研藥及其仿製藥一致性評價的例子。這項評價分別從重症感染臨床療效、最低抑菌濃度MIC值、晶體構成以及溶解度等方面展開，所得結果和分析如下：
在重症感染的臨床療效方面，原研藥治療效果達85%，仿製藥是67%，P≤0.05，有統計學意義，同時原研藥在治療重症感染上的成本/效益比要明顯優於仿製品，而成效比恰恰是我們在遴選藥品時的重要考慮因素。
在對100株銅綠假單胞菌的最低抑菌濃度（MIC）評價方面，根據2012年日本一項研究，在預先準備的8種仿製藥中，就連效果最好的一種仿製藥，其抗菌能力也僅僅是原研藥的78%。
在晶體結構方面，電子顯微鏡下顯示，仿製藥晶體直徑是原研藥的2倍或以上，且晶體大小較為接近，這將會對藥品溶解速度造成影響。
（G1-G8：美羅培南仿製藥）
果然，在接下來的藥品溶解時間比較中，原研藥美平完全溶解僅需20秒，而國產仿製藥則需要47-82秒。
因此，仿製藥和原研藥在質量上確有差別，某些指標甚至不達標。在這種情況下，醫院在遴選藥品品種和臨床用藥前應先進行科學考量，這是藥品安全合理應用的基礎和前提，發現、評估、預防和控制藥品風險，從而實現患者用藥收益（效益）最大化、風險最小化的動態管理。
張菁：活用藥品一致性評價數據 合理指導臨床用藥
對於原研藥和仿製藥的差別，復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所、國家衛計委抗生素臨床藥理重點實驗室主任張菁和劉向紅持有同樣的觀點，但張菁更傾向於在挖掘現有的仿製藥一致性評價數據基礎上，對目前的藥品說明書所標註的給藥方案合理性進行評價，以期提高臨床治療有效性，同時降低耐藥細菌的產生。
潛心抗感染臨床藥理研究數載，張菁對抗感染類藥品的一致性評價了如執掌，她曾經做過乙醯螺旋黴素等十幾個抗生素品種的BE試驗，然後「非常抱歉地告訴大家，十幾個品種裡面，90%都不達標」。
對此，張菁分別分析了包括青黴素類及其合劑、頭孢菌素類、大環內酯類、克林黴素、氟喹諾酮類、硝基咪唑類、利福平膠囊以及抗真菌藥物等眾多抗生素類藥物的臨床應用價值，以及BE試驗注意點。
有了一致性評價數據，接下來就是如何利用這些數據指導臨床合理用藥了。
張菁認為，在抗感染領域，給藥方案最大的特點是覆蓋病原菌，在此基礎上兼顧給藥方式、劑量和療程。而耐藥細菌之所以產生，多數跟不恰當的抗菌藥給藥方案有關，究其根本，未充分利用好藥物一致性評價數據，不知道某個/某類抗菌藥物對目標病原菌的作用靶點。
對此，張菁建議結合藥物一致性評價數據（PK，亦即BE試驗關鍵數據）和抗菌藥對主要目標病原菌敏感性數據（PD），同時聯合蒙特卡洛模擬法（MCS）一起優化抗菌藥給藥方案。
根據該方案，張菁列舉了利奈唑胺治療革蘭氏陽性菌的篩選給藥過程，分別從服用方式、目標菌種、藥時曲線、體外藥效學結果、感染部位等方面進行了評估，最終得到最優給藥方案，同時解決了臨床醫生對利奈唑胺療效的質疑，改變了一貫的給藥方式。
至於國內仿製藥的一致性評價究竟應該如何做，張菁一直堅持的觀點是，仿製藥進入BE研究前，必須經過臨床藥學評價，只有符合要求者，才能進入臨床研究，否則將對受試者極不公平。