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編者按：基於較高級別的循證醫學證據，中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南每年更新。CSCO頭頸部腫瘤專家委員會對指南更新的工作非常重視，在郭曄教授領導下，組織包括病理、影像、外科、放療、內科的醫生組成的MDT團隊經過多次線上會議討論，最終完成2020年CSCO頭頸部腫瘤診療指南的更新（以下簡稱「2020版指南」）。對於新版指南，有哪些值得我們重點關注？頭頸部鱗癌方面有哪些治療策略的調整？我國頭頸部鱗癌放射治療處於什麼水平？中國醫學科學院腫瘤醫院放療科易俊林教授對此進行了深度解析。
新版CSCO頭頸部腫瘤診療指南更新：
三個重點關注
1. 口腔癌/口咽癌病理診斷的更新
2020版指南的更新主要集中於病理診斷部分，特別強調的是口腔癌的診斷，因本指南採用新的分期系統——UICC/AJCC TNM分期系統（第8版），侵襲深度（DOI）對腫瘤分期具有很大影響，新版指南中，將Ⅱ級專家推薦中的「測量原發腫瘤侵襲深度（DOI）（針對口腔癌）」調整為針對「根治性手術標本」的Ⅰ級專家推薦。因此，這對病理科提出了很高的要求，病理科醫生應在這方面在全國進行廣泛推廣。
根據AJCC分期，口咽癌被分為HPV相關和HPV不相關兩大類，而HPV相關性口咽癌是由HPV高危亞型所引起的一類腫瘤，其診斷的金標準是HPV DNA或RNA檢測，但這種檢測方法費用昂貴。研究發現，p16蛋白與HPV感染相關口咽癌具有很高的一致性，且p16免疫組化檢測比較簡單，有很好的操作性，很多實驗室都可開展，因此，2020年新版指南中用p16免疫組化檢測替代HPV DNA或RNA檢測作為Ⅰ級專家推薦，以判斷口咽癌是否與HPV感染相關。另外，在評判標準方面，AJCC採用腫瘤細胞數目≥75%作為陽性的界值，ASCO和美國病理協會均推薦採用≥70%的中等或強陽性（腫瘤細胞）作為診斷標準，2020年CSCO新版指南採用的是ASCO和美國病理協會的標準。
2. 早期口咽癌治療的更新：TORS手術獲推薦
治療方面，2019年指南中腫瘤分期已經採用了新的第8版AJCC分期系統，因此2020年口咽癌在腫瘤分期方面沒有更新，治療原則也無太大變化。需要指出的是，既往口咽癌更多的是採用非手術治療，尤其對於早期患者，放射治療可取得很好的效果，功能損傷也較少。隨著手術技術和設備的進步，特別是機器人手術的開展，經口雷射顯微手術/機器人手術（TORS）能保證很好的切緣，患者損傷小，且能提供很好的功能保護。因此2020版指南推薦有條件的口咽癌患者，可採用TORS手術治療。
需注意的是，TORS手術對術者的經驗有很高要求，在具備開展機器人手術的中心，由高技術水平的醫生操作機器人手術，才能達到與放射治療同樣的效果。2020年新版指南強調，對於早期頭頸部鱗癌，採用單一手術或單純放療都可達到相似的療效，但一定要結合醫生的經驗、治療中心的水平，選擇合適的方案，不能因為經驗或技術水平的原因，使患者既接受手術又要接受術後放療/或放化療。否則不僅未給患者帶來生存獲益，而且造成更多的損傷和/或經濟負擔。
3. 復發轉移性頭頸部鱗癌治療的更新：免疫治療取得極大進展
治療部分主要的更新是在復發性頭頸部鱗癌方面。近兩年免疫治療取得很大進展，在復發性頭頸部鱗癌患者中獲得了很好的證據，不論是二線挽救治療還是一線治療都有很好的證據支持免疫治療聯合放療/化療比單用或既往標準方案有更好的效果。2019年NCCN指南、CSCO指南中，免疫治療在復發/轉移性頭頸部鱗癌中都是作為二線治療的推薦。目前，免疫治療在頭頸部腫瘤方面取得更大進展，結合現有的循證醫學證據，目前免疫治療單藥或聯合化療已被FDA批准作為復發轉移性頭頸部鱗癌一線治療方案。
免疫治療儘管很有效，但有效性僅限於20%~30%的人群，因此，我們應以PD-L1的表達情況來指導免疫治療，選擇合適的患者。例如，帕博利珠單抗應用於PD-L1表達陽性（CPS>1）的頭頸部鱗癌患者單藥有效，CPS≥20時，帕博利珠單抗效果更好。帕博利珠單抗聯合化療在復發轉移的頭頸鱗癌總體人群中有效。
總之，2020年CSCO頭頸部腫瘤診療指南主要在口腔癌/口咽癌病理診斷、早期口咽癌的治療以及復發轉移性頭頸部鱗癌治療方面，進行了證據級別的更新或者治療線數的上移。
頭頸部鱗癌放射治療：
加強規範化培訓，加速同質化建設
手術、放療、化療是腫瘤三大治療手段。對於頭頸部腫瘤，放射治療是一個非常重要的治療手段，70%以上的患者都需要接受放射治療。
由於治療需求和放射治療的性價比問題，放射治療的作用和應用越來越廣泛，全國放射治療的發展很快。2019年對全國放射治療機構的調查顯示，中國近幾年放射治療機構增加較快，大部分單位的放射設備已能滿足現代療新技術的需求，並能夠實現調強放療。目前，調強放射治療是主流的放療技術，其與以前的常規治療技術相比，具有如下優勢：第一，強調放療技術具有物理參數上的優勢 ，即劑量分布優於常規放療，這種優勢已轉換成臨床上的優勢，使生存率得到明顯提高，這一點已有證據證明；第二，治療相關的毒副作用明顯下降，調強放療在給頭頸部腫瘤患者帶來生存獲益的同時，也帶來生活質量的明顯改善。
目前，我國大的放射治療中心在放射治療理念、機器設備及放射治療技術水平等方面與國外的放射治療並無太大差別。就國內而言，放射治療還沒有達到同質化，主要體現在因地區發展不平衡，不同層級醫院、東西部地區之間存在差異。因此，我們——包括中華醫學會放射腫瘤治療學分會、中國醫師協會放射治療專業住院醫師規範化化培訓委員會——所面臨的問題就是要從醫生方面和物理師方面推進放射治療的同質化。因此，中國醫師協會放射治療專業住院醫師規範化培訓委員會已經啟動面向醫生的規範化培訓，旨在使放射治療醫生達到同質化，儘快提升中國整個的放射治療水平。另外，住院醫師規範化培訓是國家的政策，尤其是放射治療專業學科，我們有放射治療的國家培訓基地、各省市自己的規範化培訓基地。我們希望通過這種方式，快速實現和推進放射治療的人才培養，在較短時間內實現中國放射治療的同質化，相信經過5~10年努力，中國與國外的放射治療的差距會越來越小。
專家簡介
易俊林
易俊林 主任醫師 博士生導師
中國醫學科學院腫瘤醫院放療科副主任
中國抗癌協會第五屆鼻咽癌專業委員會副主任委員
中國醫師協會畢業後醫學教育放射腫瘤專業副主委
中華醫學會放射腫瘤治療學分會第8屆青委會副主委
中國抗癌協會神經腫瘤專業委員會常委
亞洲放射治療聯盟（FARO）中國代表
中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事
中國臨床腫瘤學會鼻咽癌專家委員會 候任主任委員
中國臨床腫瘤學會頭頸腫瘤專家委員會常委
北京醫學會放射腫瘤治療學分會常委
北京醫學會放射腫瘤治療學分會頭頸學組組長
北京醫學會放射腫瘤治療學分會CNS學組副組長
中國研究型醫院 放射治療專業委員會秘書長
（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）
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