來源：護士網（微信號：hushi120）原創 作者：王玉娟 / 聊城市第二人民醫院腫瘤科護師
患者，男65歲，食管癌術後4年餘，噁心、嘔吐半月餘。患者4年餘前無明顯誘因出現進食阻擋感，伴上腹部疼痛不適，行胃鏡檢查提示食管癌，病理細胞學提示：鱗癌。2015-01-02於某醫院行食管癌根治術，術後病理不詳。2015-06-07始給予奧沙利鉑+替加氟方案化療6周期。後定期複查，病情穩定。約半月前患者出現進食後噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴臍周疼痛，有腹瀉，曾於藥物治療，效果不佳，遂收入院。入院後給與營養支持、抑酸護胃等對症治療。同時完善血常規+CRP,肝功,腎功,電解質等檢查。
入院後第三天，患者出現寒顫，高熱，體溫為39℃。血壓150/100mmHg,心率120次/分。通知醫師，遵醫囑立即留取血培養。
1.患者取合適體位，充分暴露操作區域；
2.七步洗手法洗手；
3.消毒肘靜脈穿刺部位皮膚及周圍，選擇靜脈和穿刺點，用 75% 乙醇從中心點向外消毒皮膚，再用碘酊按同樣的方法消毒，待幹後用乙醇棉球擦去碘跡，再用雙針採血系統直接穿刺肘靜脈；
4.去除培養瓶上的封蓋瓶帽，用75%酒精棉球用機械力摩擦消毒培養瓶橡皮蓋，待幹；
5.抽血抽血量 成人：8-10ml 血液。
採血完畢立即送檢。同時遵醫囑給予消炎痛栓1支肛塞，給予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，通知病重,上心電監護。
血培養送檢後12小時，細菌室電話通知危急值，患者左側厭氧瓶報陽，G-桿菌；12.5小時左側需氧瓶報陽，G-桿菌。
入院第4天，患者再次出現寒顫，高熱，體溫39.5℃，炎症指標較前上漲，血壓90/70mmHg，心率140次/分，尿量減少，面色蒼白，皮膚溼冷，發花，伴有散在皮下瘀斑。考慮感染控制不佳，請ICU會診，考慮存在菌血症、感染性休克，建議加用亞胺培南西司他丁抗感染。同時給與補液、去甲腎上腺素穩定血壓。血培養30小時：右側厭氧瓶及需氧瓶ESBL+大腸桿菌。
入院第7天。患者體溫最高38℃，血壓120/90mmHg，心率100次/分，尿量增多。症狀較前好轉。
入院第10天，炎症指標較較前好轉，體溫36.5℃，心率80次/分，血壓130/80mmHg。停用亞胺培南西司他丁。
數日後患者病情好轉出院。
患者炎症指標變化圖
1. 菌血症是怎麼發生的：一方面，患者在基礎病為食管腫瘤，免疫力低下，需要使用的中心導管或PICC導管輸注靜脈營養及其他血管刺激性藥物，很容易出現細菌入血，導致嚴重的菌血症；另一方面，患者最近有腹瀉病史，胃腸道屏障功能受損，不除外細菌由胃腸道內侵入體內。
2. 為什麼早期使用抗生素效果不好：阿莫西林克拉維酸鉀屬於二代青黴素類抗生素，它對於大多數G-桿菌，G+陽性球菌有效。該藥物含有β- 內醯胺結構，可作用於細菌的細胞壁，導致細菌細胞壁合成障礙，失去完整的細胞壁細菌即會死亡。而該病人感染的致病菌為ESBL+的大腸桿菌，其可以產生β- 內醯胺酶，使該藥的活性成分失活從而產生耐藥。而ESBL+細菌的首選藥物為碳青黴烯類，即亞胺培南西司他丁。
3. 病人為什麼會出現血壓下降、心率增快：患者存在菌血症，細菌在體內的大量擴增，隨血流播散，可導致機體出現強烈的應激反應，短時間內機體可產生大量的白介素1，白介素8，腫瘤壞死因子，白三烯等，一方面可導致血管擴張，另一方面可導致血管滲透性增加，血管內液體進入組織間隙，這兩方面都可以使血容量不足，導致血壓下降。低血壓通過神經體液調節，使體內兒茶酚胺類物質升高，交感神經興奮，從而引起心率增快。
4. 患者皮膚黏膜溼冷，尿量減少是怎麼回事：患者由於嚴重感染出現了感染性休克，末梢血管收縮，血流減少，大量的代謝產物蓄積在末梢組織，引起皮膚黏膜溼冷。尿量減少的原因：①.血容量減少，腎動脈供血不足，尿液生產不足。②.RAAS系統激活，腎動脈及腎內血管收縮，進一步加重腎缺血，尿量減少。③體內抗利尿激素生成增加，近曲小管重吸收增加，尿量減少。
感染性休克護理措施：
1.監測脈搏，血壓，呼吸和體溫，脈搏快而弱，血壓不穩定，脈壓差小，早期若血壓下降，甚至測不到,脈搏細弱，均為病情惡化的表現，根據病情每10~20分鐘測一次脈搏和血壓，每2~4小時測量肛溫一次，體溫低於正常時要注意保溫，高熱的患者要給予降溫；
2.注意患者的意識狀態，意識和表情反映中樞神經系統血液灌注量，若原來煩躁的患者突然嗜睡或已經清醒的患者又突然煩躁，多提示病情惡化；
3.注意患者的皮膚色澤及肢端溫度，面色蒼白，甲床清紫，肢體發涼出冷汗，都是微循環障礙休克嚴重的表現，若全身皮膚出現花紋，一般提示彌散性血管內凝血；
4.尿量是作為休克演變及擴容治療等的重要參考依據，應保證尿量在每小時每公斤體重0.5毫升，否則的話，有可能提示腎功能不全。如果持續尿量減少，需要考慮行血液透析或者血液濾過治療。
血培養需要注意的問題：
1. 留取血培養過程中要有嚴格的無菌觀念，首先是進行徹底的手衛生，可選擇七步洗手法。操作前要將穿刺點進行完全的消毒，可以使用酒精+碘酊消毒。一般選擇三步法：①75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位,待幹30s以上。② 1%-2%碘酊作用30s或1%碘伏作用60s,從穿刺點向外畫圈消毒,消毒區域直徑達3cm以上。③ 75%乙醇擦拭碘酊或碘伏消毒過的區域進行脫碘對碘過敏的患者,在第一步基礎上再用用75%乙醇消毒60s,待酒精揮發乾燥後採血。
2. 同時抽幾個項目的血標本時，注入容器的順序是先注入血培養瓶；同時做需氧和厭氧培養時，先將標本注入厭氧瓶，再注入需氧瓶。
3. 在標本量少的情況下，應首先滿足需氧瓶用量；己採集的血培養標本必須立即送檢，如不能立即送檢，可放置室溫，勿放冰箱保存。
參考文獻：
[1]潘寵信.血流感染及血培養的臨床意義[J].保健文匯,2018,(10):63.
[2]劉英其,李春梅,葉曉燕, 等.血流感染膿毒症患者炎症因子水平動態變化對病情嚴重程度及預後的預測分析[J].中華醫院感染學雜誌,2018,28(10):1459-1462.
[3]曾木好,何靖敏,胡玉燕, 等.CRRT治療慢性腎功能不全合併高鉀血症患者的療效觀察與護理[J].中國保健營養,2018,28(31):17.
[4]李欣,董新華.綜合護理幹預在老年菌血症患者中的應用效果[J].中華現代護理雜誌,2016,22(28):4107-4109.
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