投稿人：寧永忠 北京市垂楊柳醫院
責任編輯：曾吉 楊青
展望太大了——恕小子無能！其實是標題黨！諧音——瞻妄！O(∩_∩)O哈哈~
閱讀時無意中碰到一個角度——菌血症/血流感染並發譫妄(delirium)。也算從業了十餘年，第一次聽說、感覺一片模糊。這裡大補一下！
按：這裡限定在菌血症和譫妄，沒有納入膿毒症sepsis和譫妄。對膿毒症導致譫妄，大家可以看一下相關文獻。推薦：膿毒症相關腦病及其鑑別診斷(Sepsis-associated encephalopathy and its differential diagnosis.)(Crit Care Med. 2009 Oct;37(10 Suppl):S331-6.)，裡面涉及譫妄；膿毒症相關譫妄的臨床透視(A clinical perspective of sepsis-associated delirium)(J Intensive Care. 2016 Mar 23;4:18.)，裡面有機制、診斷決策和治療等。
Pubmed 查 delirium and (Bacteremic or Bacteremia or "bloodstream infection" or "bloodstream infections")，限定題目或摘要，僅僅7篇文章。閱讀下來，真正切題的只有3篇——看來大補是不行了，溫補吧！——溫柔補一刀！(*^__^*) 嘻嘻……
第一篇很早(Scand J Infect Dis. 1989;21(3):285-96.)。芬蘭研究，題目是Central nervous system complications in patients with Bacteremia——菌血症的中樞神經系統併發症。
回顧性分析150個患者——菌血症伴中樞神經系統CNS併發症。病原包括金葡、肺雙、GBS、ECO。記錄菌血症後1個月內出現的CNS併發症。包括血管併發症如出血、感染併發症如腦膜炎或膿腫、精神改變(mental changes)且僅僅是CNS體徵(意識減弱、精神錯亂confusion、譫妄delirium)。7%出現腦梗死，高於一般人群。2例細菌性腦膜炎、1例心內膜炎。精神改變(mental changes)見於27%的患者，與菌種無關。共計40%出現CNS併發症，是菌血症首月死亡的顯著性風險因素。
按：看來，很早就已經注意到了菌血症並發精神改變，包括譫妄。筆者沒有讀原文全文，但27%的比例，應該有譫妄實際病例。
非常神奇、匪夷所思的是，下一篇......從此大音希聲——宛如春夢了無痕！一竿子竟然捅到了2016年。
第二篇是德國文章(Praxis (Bern 1994). 2016 Apr 13;105(8):463-6.)——病例報導——88歲、CAP併發症。患者咳嗽、新現精神錯亂(confusion)。MSSA引起肺炎、菌血症，並發譫妄。抗生素治療數周，炎症指標已經回落，不過患者依然因譫妄而不治(died from consequences of delirium)。
第三篇是瑞典文章(Ann Intensive Care. 2016 Dec;6(1):104.)——研究血流感染患者新現譫妄的風險因素。文章背景提到，血流感染伴譫妄頻見於危重患者。血流感染引起系統性炎症反應，細胞因子與神經遞質相互作用，神經受體驅動急性腦功能紊亂。文章提到，沒有前瞻性研究來探討血流感染並發譫妄這個話題。
設計：2011-2014年，單中心ICU的連續血流感染患者入組。通過重症監護患者譫妄篩選列表(Intensive Care delirium Screening Checklist，ICDSC)判斷譫妄。多變量分析來識別ICDSC≥4（即譫妄狀態）的獨立變量。
結果：共納入240個患者，145 (60%)個ICDSC≥4。總住院病死率34%。譫妄時病死率更高(40 vs. 23%; p = 0.005)、回歸功能基線的比例更低(30 vs. 46%; p = 0.012)、存活者預後不佳的比例更高(74 vs. 54%; p = 0.010)。多變量分析顯示，年齡(OR 1.04, 95% CI 1.02-1.06)、男性(OR 2.26, 95% CI 1.17-4.36)、血流感染診斷前的插管數量和引流(每增加1個導管，OR為1.14，95% CI 1.04-1.25)是譫妄的獨立預測因素。獨立性已經校正了下列影響：SAPS、SAS、SOFA、痴呆和/或腦白質病、白蛋白水平。
結論：血流感染並發譫妄，比例高，預後差。有預測因子可以預測譫妄，而有效識別是採取預防措施的關鍵。
筆者按：如此稀少的文獻，說明：
▷或者，這是一個有待進一步深入的話題。第二篇是病例報導，意味著個例依然有報導價值。而第三篇卻說不少，這和第二篇的目的相左。而第三篇本身也提到，發生的不少，前瞻性研究缺失。
▷或者，需要調整檢索詞彙，菌血症最重要的替換詞彙是膿毒症sepsis或膿毒血症septicemia。大家可以一試。
實際工作需要注意的是：
1. 能有意識主動去判斷，並有能力確定、辨別譫妄狀態。
2. 對風險因素及時識別，預測發生。
3. 一般而言，譫妄發生後，因為預後不佳、病死率可能升高，要有準備採取積極幹預手段。
4. 抗生素也會導致譫妄，而菌血症/膿毒症治療基本都會用抗生素。此間如何離析拆解，筆者功力不夠，待方家教正。
上面是從菌血症角度。從譫妄角度如何呢？
近期有文章(Salluh JI, Sharshar T, Kress JP. Does this patient have delirium? Intensive Care Med. 2016 Sep 12. [Epub ahead of print])對譫妄進行了綜述。該文提到：
▷長期觀念：譫妄是與感染、疾病終末期等嚴重疾病有關的臨床症候群、預後不良。近期觀念：臨床表現為與危重病相關的急性腦功能障礙的症候群。
▷指南推薦對重症患者的譫妄進行全面篩查。因為是老年患者常見術後併發症，所以術前術後都應該進行評估。
▷譫妄表現為：注意力障礙（相對於基礎狀態的急性改變）、已有的神經認知障礙、昏迷不能解釋的認知障礙。
▷危險因素包括3種：
1. 原發疾病相關
2. 需要入住ICU的急性病相關，如創傷、急診手術、膿毒症
3. 危重病併發症或治療相關，如器官衰竭、鎮靜
▷必然因素包括：呼吸衰竭、膿毒症、休克和應用鎮靜劑（尤其是苯二氮卓類）。內科ICU老年患者研究中，膿毒症+呼吸衰竭+苯二氮卓者佔ICU譫妄患者80%以上。
▷預測譫妄的評分系統：PREDELIRIC
▷診斷譫妄的工具：CAM-ICU、ICDSC。文章有ICU譫妄床旁診斷檢查列表，可以參考。
微信公眾平臺「重症醫學」在2017.1.12發布了華北石油管理局總醫院重症醫學科郭志強老師對上面ICM文章的翻譯，大家可以一覽。
另有文章(BMJ. 2014 Nov 24;349:g6652.)通過前瞻性隊列研究來尋找重症患者譫妄的歸因病死率。文章發現，譫妄在重症患者、長期住院者常見，對病死率貢獻較小。
各位意下如何？一笑！O(∩_∩)O~
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