作者：寧永忠 清華大學附屬垂楊柳醫院
常常面對這樣的一線場景：血培養報警，我們盡力敲定結果後，第一時間回報臨床。醫生有些狐疑：患者不發熱呀！是汙染吧？！我們......一臉懵逼！——菌血症患者，一定發熱嗎？
其實我自己遇到過真實的案例，菌血症不發熱。不過一己所見之個例，終非服人深思之確據。大補一下，看看文獻怎麼說！
在Pubmed用afebrile and(Bacteremic or bacteremia or "bloodstream infection" or "bloodstream infections")檢索，限定題目或摘要共134篇。限定題目有7篇。一一細看下來，大約不到30篇文獻，值得我們關注。（檢索時間是2017年初，近一年沒有補入）
檢索到的第一篇不發熱菌血症文獻，即關注老年患者，而且是大名鼎鼎的JAMA雜誌(JAMA. 1982 Sep 24;248(12):1478-81.)。該文題目即《不發熱的菌血症——老年患者的一個現象》。沒有摘要，也沒有全文，推測是一篇綜述。參見其他綜述(J Gen Intern Med. 1993 Feb;8(2):89-92.)
有文獻關注老年膿毒症(Geriatrics. 1986 Apr;41(4):55-7, 60-2, 65-6.)。文章提到，沒有發熱不能除外膿毒症。有27個患者無發熱，伴細菌血症或真菌血症，膿毒症診斷有三分之一是在血培養檢查之後，而半數正在抗生素治療。另有綜述(Am J Med. 1986 Jun 30;80(6B):143-8.)提到老年膿毒症時病死率不同，無發熱菌血症的老年患者病死率高達65%，而年輕一些的患者是25%-35%。
臺灣研究比較不同年齡段患者社區獲得菌血症的信息(Medicine (Baltimore). 2007 May;86(3):138-44.)。高齡(> or =85 yr)、老年(65-84 yr)、成年(18-64 yr)三組。高齡組無發熱病程最多(p = 0.006)。
臺灣研究針對急診室菌血症患者(Diagn Microbiol Infect Dis. 2016 Dec;86(4):455-459.)。不發熱菌血症患者年齡更高、併發症指數(Charlson comorbidity index)更高、預後不佳、30天全因病死率高(45% versus 12%, log-rank P<0.001)。不發熱菌血症的獨立預測因子包括：高齡、非血液系統的惡性疾病、壞死性肌炎、自發性細菌性腹膜炎和肺炎。大腸埃希菌感染、肝膿腫是不發熱菌血症的獨立的陰性預測因素。筆者按：下面提到癌症患者大腸埃希菌菌血症96%發熱，亦即4%不發熱。
兒科尤其是小兒，不發熱菌血症也早已進入西醫的視野。Pubmed第二篇文獻即關注嬰兒(Clin Pediatr (Phila). 1983 Sep;22(9):601-4.)。此文提到，嬰兒沙門菌胃腸炎並發沙門菌菌血症時，可能不發熱，沒有膿毒症表現。
第三篇文獻依然是關注小兒(J Infect Dis. 1985 Oct;152(4):784-90.)。小兒志賀菌菌血症病死的風險因素包括：小於1歲；非母乳；營養不良；不發熱。
有文章研究兒童大腸埃希菌菌血症(Am J Dis Child. 1991 Jun;145(6):671-4.)，10年91例，31例(34.1%)無發熱，絕大多數是不到1月齡的嬰兒。
有研究針對兒童患者陰溝腸桿菌菌血症(Clin Pediatr (Phila). 1991 May;30(5):310-3.)。12年30例患者，5例（17.7%）在採血時不發熱。
有文獻對兒童肺炎克雷伯菌菌血症進行研究(Am J Dis Child. 1989 Sep;143(9):1061-3.)。10年57例，8 (14%)個不發熱。總體病死率20%，其中半數是不發熱嬰兒。
有文獻研究兒科流感嗜血桿菌b型隱性菌血症(Pediatr Infect Dis J. 1992 Jul;11(7):516-20.)。這些患者一開始按門診處置，後續發現是菌血症。共69例患者，4-89月齡。後來隨訪中，36例有明顯發熱或局部感染。33例(48%)不發熱，再評估時「看起來」良好。但其中3例仍然血培養陽性，另外5例後續出現局部感染表現。這8例，月齡明顯偏小，平均8.5月。
有文獻研究兒科肺炎鏈球菌隱性菌血症(Pediatr Infect Dis J. 1994 May;13(5):382-6.)：364例兒童肺炎鏈球菌菌血症，180例開始按門診患者處置。180例中111 (62%)例第一次再評估時，無發熱、看起來良好。111例中22(20%)例住院，靜脈給予抗微生物藥物，其中2例仍然有菌血症。
有文獻研究兒科D群鏈球菌菌血症(Clin Pediatr (Phila). 1993 Jan;32(1):20-4.)。12年，72例。25例(34.7%)無發熱。10例在用敏感抗生素。
另有文獻對急診室兒童患者(Pediatr Infect Dis J. 1987 Feb;6(2):197-8.)，有菌血症而沒有發熱表現進行研究。病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌b型、腦膜炎奈瑟菌。13%不發熱。5個不發熱的患者也沒有發熱史。這5個人中4個有局部感染表現、1個有中毒表現。其他評估，發熱和不發熱患者無差別。局部嚴重感染、中毒表現而無發熱徵象時，應該血培養。
有文獻研究嬰兒發熱(Pediatr Infect Dis J. 1990 Mar;9(3):158-60.)。其中40個嬰兒無發熱表現，8 (20%)例在後續住院期間發熱，4例是嚴重細菌感染（腦膜炎、菌血症、骨髓炎、尿路感染）。
癌症患者並發大腸埃希菌菌血症(Am J Med. 1986 Jul 28;81(1A):85-95.)，10年621個病程。發熱見於96%的患者；不發熱患者預後尤其不佳。
有文章研究癌症患者腸桿菌屬菌血症(Rev Infect Dis. 1991 Jul-Aug;13(4):550-8.)，15年296個病程。5例(1.7%)在感染期間無發熱，4例死亡。
有研究針對同種異體造血幹細胞移植受者糖皮質激素治療期間的隱性菌血症(Bone Marrow Transplant. 2005 Mar;35(6):577-82.)。主動監測性血培養方式。納入69例，36(52%)血培養陽性。25為確診菌血症、11極似診斷(probable diagnostic，極似診斷是筆者翻譯，目前業界沒有合適的翻譯共識)菌血症。15例確診菌血症，首次陽性血培養採血時無發熱，4例在整個監測期間無發熱。
日本研究針對同種異體造血幹細胞移植受者糖皮質激素治療的患者(Biol Blood Marrow Transplant. 2016 Feb;22(2):371-7.)，主動監測性血培養。納入74例患者，16(21.6%)例確診血流感染。7(46.7%)例沒有發熱，其中6例有其他感染徵象。
有研究針對血液病患者激素治療(Support Care Cancer. 2012 Nov;20(11):3013-7.)，主動監測性血培養。3年，215患者，3821瓶，4.9%的瓶子陽性。24%顯示菌血症，16%確診菌血症。確診患者中75%患者無發熱。
有研究針對持續腎臟替代治療(即透析)(Intensive Care Med. 2006 Nov;32(11):1802-7.)，對無發熱患者常規血培養(即主動監測性血培養)。納入98個，11個確診菌血症。
巴西個例報導(Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2004 May-Jun;46(3):169-70.），HIV感染者，血培養腸炎沙門菌(Salmonella enterica subsp houtenae serogroup O:16)，查體無發熱。
美國個例報導(Infection. 2004 Dec;32(6):367-8.)，X連鎖無丙種球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia)患者，同性戀螺旋桿菌(Helicobacter cinaedi)菌血症。表現為皮膚斑疹，無發熱。
有文獻對產後女性支原體菌血症進行研究(Am J Obstet Gynecol. 1989 Mar;160(3):647-50.)。511個產婦，153(29.9%)胎盤分離到支原體；4(0.8%)血液分離到解脲脲原體。這4例菌血症不發熱，可能和生產過程有關，沒有感染併發症。
大牛雜誌的文章研究無家可歸者五日熱巴爾通體菌血症(N Engl J Med. 1999 Jan 21;340(3):184-9.)。10個菌血症患者，8個沒有發熱，5個是慢性菌血症。參見文獻(Emerg Infect Dis. 2016 Mar;22(3):457-62.)，巴爾通體菌血症常常不發熱。
通過文獻薈萃可知：
極端年齡（高齡、新生兒）、惡性疾病、免疫低下時，容易出現不發熱菌血症，而且預後不佳。這些患者群須多關注其他感染徵象，防患於未然。
特殊患者可以考慮主動監測性血培養。如血液系統惡性疾病、造血幹細胞移植。
大腸埃希菌、腸桿菌屬菌血症，嬰兒和成人癌症患者比較，不發熱比例更高。
◎特殊病原如巴爾通體，容易出現不發熱菌血症。
發熱也不是膿毒症所必須。SIRS 4個指標，體溫不具排他性。
怎麼樣？再有觀點用「不發熱」來否認菌血症存在，我們是不是可以理性而自信地回答？意下如何？
審稿人：楊青 曾吉