張錫純對常用藥的特殊用法

2020-12-13 澎湃新聞

I導讀：熟地止瀉，石膏通便，山萸發汗，山藥平喘……常用藥在張錫純先生這裡似乎被開啟了「全能模式」，其中有什麼奧妙呢？（編輯/盒子）

張錫純對常用藥的特殊用法

作者/柴中元

張錫純為近代著名臨床家，在學術上也有不少獨創見解，堪稱學驗兩豐，其對常用藥如石膏、熟地等品，每有特殊用法，值得引起我們的重視。

石膏通便

石膏為清熱要藥，張氏不但屢申其可以發汗，並說「其涼而重墜之性善通大便」。據其經驗：治大便之因熱燥結而不通者，「或單用石膏細末，或少佐以赭石細末，莫不隨手奏效。」張氏鑑時醫宗又可（吳又可）法，用承氣失當，每致僨事之弊，主張採用變通之下法，即白虎加人參湯，將石膏不入湯中，而以所煎之湯將石膏送服。吳又可等醫家大都認為諸承氣湯之通便作用主要在大黃，唯獨張氏所創之白虎承氣、鎮逆承氣諸方都不用大黃而用石膏來通便，這一經驗，允推獨步。張氏深有體會地說：「愚治寒溫三十餘年，得一避難就易之法。凡遇陽明應下證，亦先投以白虎湯一兩劑。大便往往得通，病亦即先愈。」張氏曾治一人大便不通，先後「共服生石膏細末斤許，下燥糞近百餘枚，病始霍然痊癒」。

熟地止瀉

地黃為養陰補腎藥，老人精血虛虧之便秘以及溫病津液耗傷之便秘，均常取其澤枯養陰作用來通大便，而熟地用於止瀉，則鮮為人知。張氏受張景嶽、趙養葵、馮楚瞻諸家學說影響較深，不但治溫病屢用熟地，並「用熟地四兩，茯苓一兩，以止下焦不固之滑瀉」。張氏經驗：「凡下焦虛損，大便滑瀉，服它藥不效者，單服熟地即可止瀉。然須日用四五兩，煎濃湯服之亦不作悶（熟地少用則作悶，多用轉不悶），少用則無效。」張氏以大量熟地止瀉，這一經驗是來之於實踐，如他在癸巳秋治一女性溫病患者，「勢至危，將舁於外」、「其證晝夜洩瀉，昏不知人，呼之不應，其脈數之七至，按之即無。」經予大量熟地，配合山藥、白芍、甘草，煎後乘溫灌之，「盡劑而愈」。類此例案，足證熟地止瀉非向壁虛構之談。熟地「少用則作悶，多用轉不悶」之注，亦是醫林之獨見。

山萸發汗

山萸味酸，屬收斂藥，醫多習用於止汗。唯張氏又有獨識，他認為山萸不但斂汗可用，發汗亦可用，所以在治療溫病多日，外感重還太陽欲作汗，但因陰分太虧，汗不出者之溫病遺方中，用地黃、山藥、山萸肉等大劑養陰藥，張氏曰：「蓋萸肉之味至酸，原得木氣最全，是以酸斂之中，大具條暢之性，《神農本草經》謂其逐寒溼痺是明徵也。為其味酸斂也，故遇元氣不能固攝者，用之又善出汗。」筆者查《醫學衷中參西錄》及有關本草著作，未見單用山萸發汗的案例記載，感到此事乏證，而張氏是臨床家，他說「肝虛不能疏洩者，用之又善出汗」，這一獨見，值得進一步研究。

山藥平喘

山藥性味平和，補虛作用較好。一般認為，用於治病，配伍可以奏功，單行便不足以擔大任。而張氏不但創製新方時常以之為主藥（如珠玉二寶粥、沃雪湯等），並且常單方重劑，以之治重病、急症，這種用法，就山藥來說，是較為特殊的，如以之治喘，便是一例。

一室女，「喘大作，脈散亂如水上浮麻，不分至數，此將脫之候也。取藥不及，適有生山藥兩許，急煮汁飲之，喘稍定，脈稍斂，可容取藥，方中仍重用山藥而愈。」

「一婦人，產後十餘日，大喘大汗，身熱勞嗽。醫者用黃芪、熟地、白芍等藥，汗出愈多。後愚診視，脈甚虛弱，數至七至，審證論脈，似在不治。俾其急用生山藥六兩，煮汁徐徐飲之，飲完添水重煎，一晝夜所飲之水，皆取於山藥中，翌日又換山藥六兩，仍如此煮飲之。三日後諸病皆愈。」

「奉天關氏少婦，素有勞疾，因產後暴虛，喘嗽大作。治以此粥（即山藥粥），日服二次，服至四五日，喘嗽皆愈。又服數日，其勞疾自此除根。」

上第一案「將脫」，是急症；第二案「似在不治」，是大病；第三案「素有勞疾」，是痼疾。張氏竟俱以單味山藥取效。這一卓見，根植於實踐，能啟人思路，對於臨證不乏指導意義。

生雞金通經

雞內金為消積健脾藥，以之通經是一種比較特殊的用法。張氏說：「雞內金人皆用以消食，而消癥瘕亦甚有力。」「夫能消癥瘕，即能通月信，此原一定之理，然未經臨證實驗，不敢但憑理想確定也。後來津，治楊氏女，因患瘰癧，過服寒涼開散之藥，傷其脾胃，以致食後脹滿，不能消化，重用溫補脾胃之劑，加生雞內金二錢，以運化藥力。後服數劑來更方，言病甚見愈，唯初服此藥之夜，經即通下，隔前經期未旬日耳。因其病已見愈，聞此言未嘗注意，更方中仍有生雞內金二錢。又服數劑，來求更方，言病已痊癒，唯一月之內，行經三次，後二次在服藥之後。所來甚少，仍乞再為調治。愚恍悟此誠因用雞內金之故。由此可確知雞內金通經之力。因憶在奉時，曾治宋氏女，胃有瘀積作疼，方中重用生雞內金，服數劑後，二便下血而愈。此固見雞內金消瘀之力，實並見雞內金通經之力也，總前後數案參觀，雞內金消瘀通經之力，洵兼擅其長矣，」準斯以觀，「雞內金生用，為通月信最要之藥」這一認識，是張氏從實踐中逐步摸索出來的。故其制治室女月閉血枯之資生通脈湯，即用本品通經，這種用法在其他方藥書中未嘗有見。

茅根透發鬱熱

茅根為止血利尿藥，一般用於血證及小便不通，張氏則盛讚其能透發鬱熱，並以之為治療溫病伏熱不能外達者之要藥。綜觀古今溫病家之藥法，張氏此舉，亦屬特殊。張氏說：「茅根能清熱利小便，人所共知。至謂兼理氣分之鬱，諸家本草皆未言及。」他認為：「凡氣之鬱而不暢者，茅根皆能暢達之。」故凡溫病，「以之作引，能使深入下陷之邪熱上出外散消解無餘也。」基此認識，他治陽明久鬱之邪熱不退而陰虧者，主張用白虎加人參湯合茅根治療。張氏在溫病兼痧疹一案後說：「（茅根）涼散之力，能將臟腑經絡間之毒熱盡數排出，毒熱清肅，煩躁自除矣。愚臨證五十年，用白虎加人參湯不知凡幾，約皆隨手奏效，今此證兩次用之無效。而竟以鮮白茅根收其功，此非愚所素知，乃因一時會晤後則屢次用之皆效，故特詳之以為治溫疹者開一法門也。」溫病最怕傷陰，滋陰又恐戀邪。「唯茅根既善滋陰，又善利水，且內清臟腑之熱，外託肌表之邪」。這種認識和用法，均有其獨到之處。

三稜、莪朮理虛

三稜、莪朮有破氣敗血之作用，故一般本草書都說氣虛血虛者禁用，而張氏獨喜用此兩藥理虛。張氏認為：「虛勞者必血痺，而血痺之甚，又未有不虛勞者。並知治虛勞必先治血痺，治血痺即所以治虛勞也。」他說：「愚於破血藥中，獨喜用三稜、莪朮者，誠以其既善破血，又善調氣。補藥劑中以為佐使，有瘀者瘀可消除，無瘀者亦可借其流通之力，以行補藥之滯，而補藥之力愈大也。」又說：「三稜、莪朮與參、術、芪諸藥並用，大能開胃進食，又愚所屢試屢效者也。」故其制治虛勞之十全育真湯，用此兩味。這不但對仲景用大黃䗪蟲丸治五勞虛極羸瘦，是精深的闡發，亦於人們選擇理虛用藥，有拓擴視野之益。

人參、萊菔子同用

一般認為人參補氣，萊菔子破氣，一補一破，合用會互相抵消其作用，故凡服人參、地黃者，多忌萊菔子。但張氏認為萊菔子「乃化氣之品，非破氣之品，而醫者多謂其能破氣，不宜多服、久服，殊非確當之論。蓋凡理氣之藥，單服久服，未有不傷氣者，而萊菔子炒熟為末，每飯後移時服錢許，藉以消食順氣，轉不傷氣，因其能多進飲食，氣分自得其養也。若用以除滿開鬱，而以參、芪、術諸藥佐之，雖多服、久服，亦何至傷氣分乎。」所以他治溫病兼氣虛氣鬱一案，在用白虎湯清熱的基礎上，加人參「補其氣分之虛，再加萊菔子更可理其氣分之鬱也」。

此外，張氏對其他一些藥物也有特殊的用法，如用連翹發汗、蟬蛻化蛆（編者按：疑為積）、馬錢子健胃、萊菔英解砒毒等，均罕見於其他方藥書。

本文摘自《老醫說醫③——醫林蜩鳴》，中國中醫藥出版社出版。

來源：中醫書友會

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原標題：《張錫純對常用藥的特殊用法》

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  • 張錫純:來復湯治療心肌缺血、冠心病等驗案三則
    5日後二診：藥盡5劑，諸症大減，汗出消失，心神得安，氣已足息。原方藥味、藥量略於增減，藥進15劑，諸症若失，後以膳食善其後。陳某，女，58歲，漢族，2017年12月18日初診。自訴：睡中汗出，醒則汗止，時汗溼衣被，五心煩熱，心煩，睡眠欠佳。其疾綿綿，數月不愈，某醫院診為「植物神經功能紊亂」，服中西藥物治療，收效甚微，今日來本科就診。刻診：症如所述。形體消瘦、舌質紅、舌體瘦小、口乾、少苔、脈沉細數。
  • 我們應向張錫純學點什麼
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