心理諮詢與治療案例書寫格式

2021-02-18 整合心理諮詢中心

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心理諮詢與治療案例書寫格式
（一）基本信息（人口學資料）：姓名（曾用名或小名、暱稱）、性別、出生年月或年齡，家庭人員組成及現狀，身高、體貌、長相、穿著，行為觀察，初診印象。
（二）來詢信息：什麼原因或渠道來到這裡？有沒有醫學檢查或建議？什麼原因選擇了「我」做諮詢師，對我的期待、想像是什麼？帶來的問題或需求是什麼？來諮詢/治療的目的是什麼？來訪者做了怎樣的準備—心理準備、時間準備、經濟準備，家人或單位支持情況怎樣？
（三）來詢觀察：來訪者是怎樣進入諮詢/治療室的，進入的過程或行為表現是怎樣的？來訪者使用了怎樣的語言表達方式？對於TA所面臨的問題或需求，TA的認識或態度是怎樣的？你對TA的態度或表達信息的評估和體驗是怎樣的？你對TA的初始假設是什麼？
（四）來訪訴求：來訪者用了怎樣的方式敘述或描述了自己來詢的目的、願望、需求，講述了怎樣的事件，與誰的關係，怎樣的態度和處理方式。事件及其心理變化經歷了怎樣的過程？把事件形成一個連貫的線索，了解來訪者理解的基本模式：認知、觀念、情緒情感、行為方式、表達方式，
（五）防禦機制：來訪者使用了怎樣的防禦機制，表現在哪裡？這種防禦呈現了怎樣的心理關係及發展過程，這種防禦表現的是TA與誰的關係？形成的事件或情境是什麼？確定幾個關鍵點，連成「心理發展路線圖」。
（六）基本評估：你對TA的簡單評估是什麼？情感—反移情的評估和心理發展階段的評估是怎樣的，內在關係模式與外顯行為模式之間的關係，外顯的需求與內隱的需求，自我功能如何？形成理論假設，並提供理論依據—註明作者、著作、頁碼、出版信息。
（七）策略/設置：基本設置是怎樣的？時間、地點、理論背景、工作方式、費用、設置的變更或調整、基本約定、特殊約定，此設置的基本意義，對突破設置的行為或現象的探討，意義是什麼？一直遵守設置的意義是什麼？外在設置如何形成諮詢/治療的內在設置？對設置的討論是怎樣的？其意義在哪裡？轉介的機會與條件。
（八）過程/進程：共進行了多少次的諮詢/治療，從開展到現在經歷了怎樣的過程，有沒有就某一次或某一階段以來進行過探討或評估？諮詢/治療的基本階段劃分、效果或進展是怎樣的？你的諮詢/治療策略是怎樣的？實施情況與效果怎樣？你是怎樣來評估諮詢/治療效果的？依據或表現是什麼？
諮詢階段可以參考以下的劃分方法：
1、初始階段：1-X次，目標：建立關係—設置討論與情感連結，諮詢/治療聯盟，形成初步工作聯盟，明確轉介、中止和終止條件；
2、探索階段：X-y次，目標：加強關係，強化聯盟，深入探索，發現內在與外在資源，形成基本的個案假設，建構個案概念化；
3、諮詢/治療階段：y-z次，目標：治療或改變，發現「真實」，解析賦義，共情轉化，走向整合：內在整合與外在整合，自我整合與自他整合；
4、鞏固階段：z-a次，目標：檢驗諮詢/治療效果、進程，調整策略，修正過失，鞏固效果，提升關係質量和現實功能，實現基本整合；
5、結束階段：a-b次，目標：處理分離焦慮與關係內化，回顧總結，內化穩定的客體關係，提高象徵性關係，展望未來，新約定；
6、回訪階段：定期或不定期，目標：短期、中期或長期預後檢驗跟蹤，跟蹤方式（電話、郵件、QQ、問卷、微信）、渠道、跟蹤人、內容用方式是什麼，對跟蹤工作的質量跟蹤是什麼；
7、徹底結案：封檔。
8、督導文稿：如用於督導，除以上內容外，還需要增加一次或一個保持原貌的諮詢/治療片段，逐字稿，並註明需要督導的內容和要求。
（九）反思覺察。對案例進行學術整理和反思，形成個案研究論文。

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