「按疾病診斷相關分組」的英文縮寫，是當今世界公認的比較先進的醫保支付方式之一。日前，在30個DRG付費國家試點城市中，青島成為首批22個模擬運行城市之一，醫保付費制度將進入全新的改革發展階段——800多個病組住院付費「一口價」。
明年，我市將啟動青大附院、市立醫院等17家DRG試點醫院實際付費工作。它的試點對青島老百姓來說意味著什麼？記者採訪市醫保局相關負責人後得出了答案：採用此付費方式後，醫院的醫療服務行為將更加規範，市民住院過程中的額外檢查、不必要的用藥等情況將會減少，能有效避免過度醫療，降低群眾看病就醫的費用，提高醫保基金的使用效率。
按項目收費導致醫療費增長過快，醫保基金也要「省著花」
近日，市民張先生向記者講述了自己的兩次就醫經歷。「一個半月前，我頭暈噁心，在一家市級醫院住院治療，做了血常規、尿常規、腦CT、核磁共振、B超等檢查。」張先生說，出院一個月後，他又出現了和上次同樣的症狀。這一次，張先生去了另一家醫院，而上一家醫院做的各項檢查結果，這家醫院並不認，他只得重新做了一遍。他說：「雖然兩次看病都用了醫保，我個人沒花多少錢，但總覺得醫保的錢被『浪費』了。」
現實中，類似的事情不少市民都遇到過。長期以來，我國採用的都是按項目收（付）費，直接導致醫療費用增長過快。為改變這種現狀，國家一直在積極探索並不斷完善醫保支付方式。DRG便是其中一種。
DRG按照臨床診療過程相似、資源消耗相近這兩個維度，參考病人的臨床診斷、手術、年齡、疾病嚴重程度、合併症與併發症、住院時間等因素，把病人分入若干個診斷相關組，經臨床論證等科學測算後給予定額預付款。通俗來說，就是將相關疾病劃分為一個組，進行打包付費，不再像以前那樣一項項付費。
「打包付費」，避免過度醫療、過度用藥、重複收費
市醫保局醫藥服務和支付管理處處長梁成禮說：「目前，國家醫保局初步公布了618個DRG細分組，分組方式既有統一性，也有靈活性。各地可根據實際情況進行調整擴增，青島大約分為800多個細分組，還可繼續優化完善。」
那麼，這種付費方式與現行按項目付費的結算辦法有什麼不同？據介紹，以前住院醫保支付是按照項目支付，比如做B超、開藥等都是分別計費，這種方式簡單也方便，但會使醫院多提供服務項目、多收費，出現過度醫療的問題。而DRG付費把病種分得更細，以闌尾炎為例，是否有併發症或合併症、是保守治療還是手術治療、用腹腔鏡還是開腹手術，都有相應的支付標準，通過各病組相加計算出住院醫保應該支付的費用。
「簡單說來，醫院的某個病組費用如果花超了，由醫院自己承擔，醫保不會再補給他們；如果節餘了，也歸醫院所有。這就建立了一種激勵約束機制，促使醫院在看好病的同時，也考慮如何省著花錢。」梁成禮說，按「項目付費」，醫院有多做檢查、多開藥的動力，醫保花的錢就會多，病人花的錢也會多；而按DRG付費則可以對一個疾病在醫保支付方面進行「總量控制」。傳統付費方式有可能導致過度治療、過度用藥，甚至重複收費。DRG付費方式下，病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫院獲得收益的手段，同時還會促使醫院在保證醫療質量的前提下儘量減少支出、提高效率。他說：「市民住院報銷比例並未發生變化，但DRG付費後，醫療行為規範了，總花費就會降下來，比如原來住院看某種病需要10000元，現在只需要7000元，同樣80％的報銷比例，市民自付費用也會變少。」
開展DRG付費改革國家試點，是深化醫保支付方式改革的重大舉措，對醫藥、醫療、醫保都將產生深遠影響。抓住DRG付費改革這個「牛鼻子」，有利於更好地激勵和約束醫療服務行為，引導醫療機構發展由量的擴張轉向質的提升；有利於促進分級診療；有利於提高醫保基金使用績效，實現醫保可持續發展；有利於構建相關利益方共建共治共享的醫保治理新格局。
並非所有病種都適用，將建立多元複合醫保支付體系
2019年5月，我國30個城市正式啟動DRG付費國家試點工作，青島市成為山東省唯一的試點城市。一年半以來，我市按照國家「頂層設計、模擬運行、實際付費」三年三步走的試點工作統一部署要求，積極穩妥分類推進試點各階段的各項任務。目前，我市第二步「模擬運行」的改革任務已經國家驗收合格；明年，我市將DRG付費模擬運行與實際付費工作壓茬進行，加快啟動青大附院、市立醫院、市中心醫院等17家試點醫院實際付費工作，並同步推進其他定點醫院的DRG付費工作。
病案是DRG付費改革的基礎，而醫保信息業務編碼又是基礎的基礎。目前，我市推行DRG的主要難點在於病曆書寫不規範和不完整，這也倒逼醫保信息標準化建設。
為加快推進統一的醫保信息業務編碼，形成全國「通用語言」，我市積極推進定點醫療機構編碼等15項國家醫保標準編碼落地工作，其中與DRG付費直接相關的疾病診斷和手術操作編碼等5項核心編碼，在我市較早落地。為持續促進試點醫院提高病案質量，我市建立了市醫療保障病案管理專家庫和DRG付費專家庫，並開展病案管理專項現場督導培訓，醫療機構自查自糾等工作。
當然，並非所有病種都可以分組「打包」付費，如長期慢性病、精神類疾病、罕見病等。對此，國家醫療保障局明確提出，各試點城市在開展DRG付費試點的同時，要進一步完善醫保總額預算管理制度，對不能採用DRG結算的病例，進一步推進依據大數據的按病種付費、按床日付費和按人頭付費等工作，建立多元複合醫保支付體系。
DRG付費有可能會導致醫療機構發生推諉重病人、分解住院等行為。因此，我市在推動醫療機構「節約成本」的同時，也會加強和完善監管，注重保障患者治療的「含金量」。（青島日報／觀海新聞記者 郭菁荔）