近日，Hypertension發布了一篇高血壓指南爭論述評（Guidelines Debate），詳細闡述了拉丁美洲高血壓學會（LASH）對於即將發布的高血壓指南的立場聲明。
即將更新的拉丁美洲高血壓指南正在準備階段，這一指南將依據本文所述的研究證據，對血壓閾值和降壓治療目標值提出建議。
儘管已有大量抗高血壓治療的研究，必須認識到開始藥物治療的時機、降壓治療的目標值尚不清楚
自1966年以來，有大量臨床研究以及meta分析表明，真正能預防心血管事件的措施就是降壓，而血壓是如何降低的（即藥物類型）並不十分重要。
然而，儘管已進行了大量抗高血壓治療研究，必須認識到我們對啟動藥物治療的時機、降壓治療的目標值尚不清楚。
管理高血壓以及相應指南必須基於證據，除此之外還需要有良好的判斷力。良好的判斷力最重要的是並不是根據證據，根據證據進行判斷會成為澄清隨機對照研究所不能解決的問題的巨大障礙，指南最重要的任務是伴隨每一條推薦詳細說明推薦強度和證據等級。例如2013版ESH-ESC指南。
自從那以後，很多研究和meta分析都旨在解決這些重要的未明確的問題，例如開始進行藥物治療的血壓閾值、降壓達標值。這些研究結果都使我們認為當前支持指南推薦的證據應進行重新評估。
初始抗高血壓治療
1、2級和3級高血壓
隨機臨床研究證實，收縮壓（SBP）≥160 mmHg的患者可獲益於降壓治療。這些患者被歸類為2級或3級高血壓。對於所有患者，降壓藥物治療的同時必須伴有生活方式的改變，對於2級高血壓的患者，必須通過僅生活方式改變幾周後，才能根據檢測情況添加降壓藥物。
2、1級高血壓
1級高血壓降壓治療的證據偏弱，這是因為1）大多數臨床研究基線SBP≥160 mmHg；2）收縮壓140~160mmHg的患者大多已接受過降壓治療，因此不能歸為1級高血壓；3）僅二十世紀70~80年代進行過少量研究，當時根據舒張壓（DBP）稱之為輕度高血壓，因此與我們所講的1級高血壓不同。
因此，近期不同指南的推薦均基於專家意見。2011 UK NICE指南推薦根據動態血壓監測確診高血壓，有器官受損或有心血管風險的1級高血壓患者接受抗高血壓治療，2013 ESH-ESC高血壓指南、JNC-8、ASH、ISH臨床實踐指南均推薦：經過幾個月生活方式改變不能成功降血壓的患者應進行藥物降壓治療，這一推薦基於間接證據（class IIa，Level B）和專家意見（grade E）。2013 ESH-ESC高血壓指南支持1級高血壓就應該接受降壓治療（甚至中低危心血管風險患者）的原因是：1）等到總風險增加，或發展為高危，風險不能逆轉；2）當前的降壓藥物安全有效，可進行個體化治療以加強療效和耐受性；3）許多降壓藥物購買方便且價格便宜，具有良好的成本效益比。
另有一些證據加強了中低危心血管風險患者應接受藥物降壓這一推薦。近期一個包括32項研究104359例受試者的meta分析根據受試者的基線血壓將患者分為1級、2級和3級高血壓，結果發現所有級別高血壓患者接受降壓治療後心血管事件均顯示下降，且並沒有發現不同級別高血壓的風險降低程度不同。而且另外一項僅針對1級高血壓患者的研究發現，降壓治療可降低卒中、冠狀動脈之間和全因死亡的相對和絕對風險。當前這些證據強於ESH-ESC高血壓指南中所用證據。因此，對於這項推薦，現在應該提高證據水平和推薦強度，Class I，Level A或B。
3、老年1級高血壓
大量隨機安慰劑對照研究表明，老年（不同研究定義不同，可能為>60、65或＞70歲）患者接受降壓治療可顯著獲益，這以結果是不爭的事實。然而所有這些研究入組患者均為SBP≥160mmHg的患者，因此相當於只有SBP≥160mmHg的老年患者才能接受降壓治療。然而缺乏證據並不等於證據不支持。
因此我們認為老年1級高血壓患者也應該接受藥物降壓治療。這是基於專家觀點的建議，醫生可靈活制定治療決策，並個體化治療。因此JNC-8指南推薦SBP≥150 mmHg老年患者是一個未經證明的折中：證據支持160 mmHg作為閾值，針對年輕患者考慮140為更為開明的閾值。
對於超高齡老人（≥80歲），僅有一項研究——HYVET研究表明SBP≥160 mmHg的超高齡老人接受降壓治療可獲益，這意味著對超高齡老人給予降壓治療應謹慎。但近期HYVET亞組分析顯示，已經接受降壓治療的超高齡老人致死和非致死性事件顯著更少。因此根據HYVET研究結果，強烈推薦超高齡老人繼續接受耐受性良好的降壓治療。
4、正常血壓高值
SBP/DBP超過115/75 mmHg後，心血管風險持續呈對數線性關係。甚至當總風險很高時，降低風險構成不太可能，因為小幅度的血壓升高就能顯著增加總風險。這方面的證據很少且質量不佳。兩項針對糖尿病前期以及血壓處於正常範圍上限患者的大型研究表明，對安慰劑組相比，給予雷米普利和纈沙坦並未降低心血管死亡或心血管事件發生率。HOPE-3研究的近期結果同樣支持這一結果。
鑑於此，現在，並沒有強有力的證據支持正常血壓高值人群需接受藥物降壓治療。這類人群如果存在其他風險因素，則針對這些因素的生活方式和藥物治療更為有效。
降壓治療目標值
1、越低越好 vs J型曲線假說
醫生和患者都對藥物所帶來的降壓值非常關注，但令人驚奇的是，這些有關降壓藥物的大型研究中，僅有少量（14項）研究比較了較高降壓目標值與較低降壓目標值的影響，至於SBP或DBP的準確目標值的研究就少了。鑑於此，降壓目標值的證據是弱的且具有爭議。有學者支持降壓目標值越低越好，有學者支持J型曲線假說。近期一篇綜述總結道，血壓的J性曲線一定存在，只是曲線上這一點是否位於降壓治療目標值範圍我們現在並不知道，越低越好與J型曲線的爭論只有通過適當的隨機對照研究來解決。
2、收縮壓目標
這類研究非常少，大部分研究患者樣本量少，且結局事件很少，因此統計力度較低，最近一個包括32項（128232例受試者）有關降壓的研究的meta分析中，SBP 150 mmHg與140 mmHg的結局顯著不同（治療組 vs 對照組），當界值為130 mmHg時，與SBP目標值<130mmHg相比，SBP目標值>130 mmHg僅有卒中和全因死亡顯著下降。
並沒有證據表明，高危患者的降壓目標值就應該低於低危患者。唯一的一項直接研究——ACCORD研究表明，SBP降低至119 mmHg的糖尿病患者的心血管事件並不比少於SBP降低至133 mmHg的糖尿病患者。對於老年高血壓患者，研究證據表明SBP降低至150~140 mmHg之間心血管事件可顯著減少，但並表明降低至140 mmHg以下有害。因此拉丁美洲共識推薦，對於伴有糖尿病和代謝症候群的高血壓患者，SBP目標值應低於140 mmHg。
對於卒中後患者的SBP目標值，一項系統綜述分析了7項隨機對照研究，結果表明接受藥物降壓治療可顯著降低血壓正常患者的所有卒中復發事件。在兩項研究的合併分析中，血壓降低至140~130 mmHg之間可顯著減少卒中和所有血管事件，但沒有降低至130 mmHg的研究。
3、舒張壓目標
有關舒張壓目標值的數據來自於DBP低於或高於界值90 mmHg目標值的研究、或低於或高於界值為80 mmHg目標值的研究的meta分析，研究發現降低至90或80所有主要結局指標均顯著下降。這支持了拉丁美洲針對2型糖尿病和代謝症候群患者高血壓共識的推薦：DBP目標值應為80~85 mmHg。
總之，基於一般證據，推薦SBP目標值為低於140 mmHg，DBP的目標值為低於90 mmHg，不論高血壓患者的心血管風險水平如何。我們認為，現在推薦應更正為Class I, Level A。
總體心血管風險和治療決定
近期一項包括68項研究的meta分析根據總體心血管死亡率將這些研究進行了分層。不同風險水平的研究的所有結局事件相對降低率並無差異，但心血管風險高危組的絕對降低顯著增加。然而，隨著心血管風險的增加剩餘風險也顯著增加。這意味著，中低危高血壓治療可阻止治療失敗率的增加。近期HOPE-3研究結果更支持了這一結論，即正常血壓中低風險個體接受藥物降壓治療在降低結局事件發生率和死亡率方面並無獲益。然而，對於1級中低危高血壓人群，降血壓的同時降低膽固醇水平可減少致死性和非致死性心血管事件。
文獻索引：López-Jaramillo P, Coca A, Sánchez R, Zanchetti A; Latin American Society of Hypertension. Hypertension Guidelines: Is It Time to Reappraise Blood Pressure Thresholds and Targets? Position Statement of the Latin American Society of Hypertension. Hypertension. 2016 Aug;68(2):257-62.
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