目的：
床旁超聲（POCUS）常用於心搏驟停時篩查潛在原因和通知復甦是否終止。然而，在診斷和預後試驗準確性研究中，獨特的偏倚和局限性可能會造成潛在的誤解。本綜述重點介紹了有關心搏驟停中POCUS的最新證據，以指導將POCUS納入臨床管理，並概述了如何提高證據的確定性。
最近發現：
多個框架可組織和指導心搏驟停期間的POCUS。雖然有許多是概念性的證明，但有幾個已經進行了前瞻性評估。來自休克的間接證據表明，POCUS作為一種診斷輔助手段，其特異性優於敏感性。在心搏驟停時，POCUS預測後續臨床結果的預測準確性更好，但受獨特的偏倚和混淆的影響。低確定性的直接證據表明，POCUS作為一種預後輔助工具，其特異性優於敏感性。
總結
POCUS檢查結果可能會提示特定的診斷或鼓勵繼續進行復甦，但僅缺乏POCUS不足以排除特定的診斷或終止復甦。直到支持POCUS在心搏驟停期間的證據更加確定之前，它的最佳特徵是作為診斷和預後輔助手段。
關鍵詞
心搏驟停、超聲心動圖、復甦、復甦終止、超聲檢查
在美國，每年有超過35萬人受到院外心搏驟停的影響，而在歐洲，每年有27萬5千人受到影響。在美國，每年還有29萬名患者在住院期間發生心搏驟停。床旁超聲（POCUS）是指在特定的臨床環境下，臨床醫生用超聲給患者進行實時檢查和解析。POCUS在急診環境中尤其有用，特別是在時間敏感的情況下。在心搏驟停的情況中，POCUS有優化診斷和預測預後過程的潛力。
1942年，一位名叫Karl Dussik的神經學家首次利用超聲波技術對顱內腫瘤進行醫學診斷。六年後，George Ludwig發明了一維（A型）超聲來檢測膽結石。1949年至1951年間，Joseph Holmes、Douglas Howry、John Wild和John Reid發明了二維（B型）複合掃描儀。連續波都卜勒、頻譜都卜勒和彩色都卜勒在20世紀60年代被引入，產生的實時運動圖像除了靜態結構信息外，還提供動態數據。心內科醫生率先採用了心臟超聲，其他專業隨後也紛紛效仿。20世紀90年代初，外科醫生首次將超聲用於危重病人的治療引入北美，隨後又被急診醫生採用。大量觀察性研究表明，POCUS可快速幫助診斷和處理出現各種危重症狀的患者: 腹痛和胸痛、低血壓、創傷、妊娠相關併發症和心搏驟停。此後，技術的進步和小型化使其應用進一步擴展到護理、輔助醫療和助產領域（例如靜脈通路、現場分診和產前檢查）。
鑑於POCUS的廣泛使用，在承認證據的偏倚和局限性的同時，對證據進行仔細的評估是有必要的。本文將重點介紹POCUS在心搏驟停期間的主要臨床應用，記錄其證據體的最新進展，並提供實用建議，以指導將POCUS納入心搏驟停的臨床管理。
除了對有創手術的解剖學指導外，心搏驟停期間POCUS的主要臨床應用除了診斷衰竭的潛在原因，還有預測自主循環（ROSC）恢復的可能性低，以支持終止復甦。
床旁超聲檢查的結構化方法：
多種框架可用來組織和指導超聲評估的要素，主要是系統地篩選超聲結果，提示心搏驟停的特定原因（表1）。一些是作為「概念證明」發表的，但許多觀點的可行性都得到了觀察性證據的支持。其中，低血壓和心搏驟停的超聲檢查（SHOC）方案是最有組織和證據基礎的。由SHOC工作組創建，它是根據在低血壓和心搏驟停受試者的前瞻性隊列中POCUS異常發現的患病率排序發展而來的。然後，工作組利用國際聯合會修訂後的Delphi流程對方案的層次辦法進行了優先排序。SHOC方案包括核心評估（主要是劍突下和胸骨旁心臟視圖）以及對肺（尋找肺滑動或積液）和下腔靜脈（評估液體狀態）的補充評估，並以總體助記法指導臨床評估（「液體、形態、功能、充盈」）。其他可選的評估包括評估氣管插管位置、DVT和失血源（如有腹腔或盆腔積液提示）。
將POCUS納入心搏驟停的主要歷史問題是經胸影像學檢查不必要地延長了胸外按壓的中斷時間。然而，有幾種策略可以減輕這種潛在的危害。一種選擇是在進行脈搏/節律檢查時，在經胸心臟POCUS過程中錄製簡短的視頻片段。然後在恢復胸外按壓後查看和解析圖像。或者，超聲醫師可以連續評估多個連續脈搏/節律檢查的不連續結果，而不是延長單個檢查的持續時間以進行單一的綜合超聲評估。一種新的方法採用了經食道探頭，因此可以在脈搏/節律檢查期間暫停胸外按壓時快速評估心臟活動，並在CPR期間持續評估胸外按壓的質量。此外，它可以通過在胸外按壓時引導雙手放置的位置來優化搏出量，以避免直接壓迫左心室流出道。然而，經食道評估確實需要超出標準POCUS探頭的額外費用，以及通過本地認證程序進行的額外培訓。
心搏驟停原因的診斷
除了恢復循環和減少缺血性損傷外，復甦的首要目標是確定心搏驟停的可治療或可逆原因。從創傷和休克推斷，POCUS提供了識別心搏驟停潛在原因的機會。從概念上講，不連續的超聲檢查結果提示了特定的病因（表2）。然而，大多數指導心搏驟停時POCUS的結構化框架（表1）缺乏實質性的證據基礎來解釋評估診斷測試準確性的固有局限性和偏倚。例如，參考標準不應包含有問題的診斷試驗，因為這會人為地誇大診斷試驗的性能。由於缺乏獨立的診斷參考標準或對心搏驟停的最終原因的盲目臨床判斷，POCUS的結果可能會影響或被納入最終診斷中。此外，特定POCUS發現的特異性可能會因所討論的病理原因而有所不同，或者可能表示與心搏驟停無關的其他過程（表2）。特異度受受試者樣本選擇的影響。右室大所示的右心壓力具有特異性特別低的可能性。心搏驟停幾分鐘後，隨著血液沿壓力梯度從體循環轉移到右心，孤立的右室開始擴張。此外，在各種原因引起的低血容量、高鉀血症和原發性心律失常的豬心搏驟停模型中，均可觀察到右心室擴張。
POCUS用於提示心搏驟停原因的正式診斷測試的準確性尚不清楚，幾乎沒有直接證據。目前一項前瞻性觀察研究RHAPsody正在評估RUSH方案在確定ROSC受試者病因方面的診斷效用（NCT03409289）。RUSH被組織成「泵、水箱和管道」的術語。它包括評估心臟（『泵』）解剖結構、射血分數和梗阻性休克（即心包積液和右心室擴張）的指標；IVC（「水箱」）評估容積狀態；腹主動脈和下肢靜脈（「管道」）評估動脈瘤和DVT。
最近的兩篇系統綜述總結了RUSH診斷休克病因的證據。2018年，Keikha等人進行了五項研究，以評估RUSH用於指示特定類型休克（低血容量、心源性、梗阻性、分布性和混合型）的敏感性、特異性、可能性比和診斷優勢比。除心源性休克外，合併特異性通常優於合併敏感性。RUSH在提示低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克方面優於分布性休克。然而，無論是系統回顧本身還是包括研究在內的方法學上的局限性使這些發現難以解釋。2019年，Stickles等人對RUSH進行了正式的診斷測試準確性系統回顧，以對相同類型的休克進行分類。在納入的4項前瞻性隊列研究中，參考標準是由兩名獨立的臨床醫師進行盲性判定（n=2）或非特定盲性判定（n=2）。每種休克的聯合敏感性估計通常具有顯著的統計學異質性，而聯合特異性估計則沒有。沒有納入的研究報告了RUSH的區間可靠性。總的來說，RUSH在指示特定類型的休克時往往更為具體而非敏感。在Meta分析中，RUSH最能反映是否存在梗阻性休克（LR+40 [95% CI, 12–136]; LR- 0.1 [95% CI, 0.04–0.5]），但梗阻性休克的發生率很低，且無心臟壓塞情況。此外，低血容量的似然比估計的不確定性（LR+8 [95% CI, 3–21]; LR-0.2 [95% CI, 0.1–0.5]），分布性（LR+18 [95% CI, 3–89]; LR-0.3 [95% CI, 0.1–0.8]），心源性（LR+24 [95% CI, 12–47]; LR-0.2 [95% CI, 0.1–0.5]），以及混合型（LR+13 [95% CI, 1–199]; LR -0.3 [95% CI, 0.2–0.6]） 表明需要進一步的數據來理解RUSH檢查在這些原因中的真實價值。在一項納入研究中，對不確定RUSH結果進行敏感性分析，發現診斷試驗準確性存在額外的差異。
鑑於目前可用的證據，與單純應用於休克的患者相比，POCUS的RUSH方案似乎在確認臨床可疑的休克類型方面最為有用。對於心搏驟停的診斷準確率，外推法仍然是可行的，但對於心搏驟停的診斷準確率仍然是未知的。
復甦的預測與終止
POCUS預測預後的主要目的是告知是否對有生存潛力的患者繼續復甦努力，還是在無效的情況下終止復甦。人們普遍認為，繼續進行最終證明是徒勞的復甦努力比錯誤地終止那些本來可以倖存下來的復甦工作更容易被接受。心臟運動的停止與最終無法恢復自主循環有關，這是臨床實踐中最常用的終止復甦的理由。
最近有兩篇系統綜述用不同的方式和方法探討了這個問題。Lalande等人進行了10項關於成人、非創傷性、非休克、院外或急診科心搏驟停的觀察性研究。作者著重評估了心臟活動診斷試驗的準確性。他們報告了大多數使用診斷準確性質量評估研究（QUADAS）的偏倚風險評估工具的研究的低偏倚風險，該工具是為診斷測試準確性系統性評估而設計的。Reynolds等人進行了15項有關成人非創傷性心搏驟停（發生在任何初始心律的任何位置）的觀察性研究。作者估計了任何超聲發現的預後試驗的準確性，也考慮了復甦過程中POCUS的時間。兩種系統評價都評估了報告的臨床結果的敏感性、特異性和似然比。Lalande等人還估計了診斷優勢比。兩篇系統綜述也指出，對心臟活動的定義差異很大，從孤立的瓣膜撲動或心肌顫動到協調的主動脈瓣開放的有組織的左心室收縮不等。
最終，Lalande等人進行了Meta分析，而Reynolds等人則沒有，理由是預後因素和結果測量的偏倚風險、異質性以及POCUS的確定性偏倚和不確定的時間混淆（表3）。在這種情況下，當參與終止復甦決定的臨床醫生對所研究的影響終止復甦決定的預後測試結果不知情時，就會發生確認偏倚。其中兩項研究包含了證實偏倚的證據，即有心臟運動的受試者比沒有心臟運動的受試者接受的心肺復甦持續時間明顯更長。此外，在一項納入的研究中，有心臟運動的受試者比沒有心臟運動的受試者更有可能接受氣管插管和腎上腺素治療。四項研究包含了避免確認偏倚引起混淆的證據。在這些研究中，無心臟活動的受試者比有心臟活動的受試者的心肺復甦持續時間更長，所有受試者在停止復甦前除了超聲評估外都接受了強制性的預先指定的30min的心肺復甦，否則治療臨床醫生對超聲結果視而不見。關於POCUS的不確定時機造成的混淆，恢復心臟運動是復甦的主要目標。因此，在復甦過程中提前或延遲POCUS的時機可以人為地提高或降低其預後估計。其中一項研究報告了177名受試者樣本中存在心臟運動的時間依賴性測試性能數據。在CPR的前10-12min，對ROSC的敏感性從開始復甦後不到4min的0%（95%CI，0-46%）增加到10min後的100%（95%CI，79-100%）。ROSC的特異性同樣從88%（95%CI，47-100%）上升到100%（95%CI，89-100%）。
只有兩項納入的臨床研究提供了心臟運動的評估者之間可靠性的估計值（k=0.93和0.63）。在一項獨立的前瞻性調查研究中，127名急診醫學、重症醫學和心內科的超聲醫師查看了15例心搏驟停樣本的超聲視頻片段。對於心臟運動與靜止的關係，只有適度的一致性（Krippendorff a = 0.47）。在按專業、培訓水平和自我報告的超聲檢查技能分組中，一致性在0.43到0.55之間。其中以心肌收縮但心動過緩、機械通氣所致瓣膜顫動或心肌收縮弱的病例分歧最大。
在這兩項系統綜述中，心臟活動的存在和可治療的病理學證據通常比預測臨床結果（包括ROSC、入院存活率、出院存活率和良好的神經系統結果）的敏感性具有更高的特異性（表3）。沒有一種超聲檢查結果具有足夠或一致的高靈敏度來支持將其作為終止復甦的唯一標準（表3）。誠然，這一證據的確定性很低。因此，某些超聲檢查結果的存在可能會鼓勵繼續進行努力復甦，但超聲檢查並不能單獨成為終止復甦的充分理由。
在心臟驟停復甦過程中，使用POCUS作為診斷和預測方法的證據中出現了幾個共同的問題。首先，有一個基本的需要標準化的概念和術語，特別是當它涉及到有無心臟運動的分類。一些POCUS方案已被前瞻性地評估為臨床實用性，但許多方案需要進一步的改進和測試，而不是證明其可行性。所有對POCU的研究都應採用方法論來降低診斷試驗準確性和預後試驗準確性所特有的偏差和混雜因素的風險，尤其是與盲法、確認偏差和評估時間有關的偏差和混雜因素。最後，在心臟驟停期間使用POCUS是否能改善患者原有的臨床結果，特別是在神經功能良好的情況下存活率仍不確定。當納入臨床實踐時，臨床醫生應注意在心臟驟停期間不要孤立地依賴POCUS，而是作為臨床評估和其他診斷或預後工具的輔助手段。