來源： med_art
腹部手術中血管的完美處理，不僅在於對正常血管解剖的掌握，更在於對變異血管的準確辨認和有效保護。
肝總動脈及其分支血管為何變異率那麼高？
上腹部血管系統的錯綜複雜，源於胚胎發育過程中原腸的旋轉和融合，血管變異也因於此。
胚胎發育初期的腹腔內是這樣的：
腹主動脈發出的三條主要分支：
腹腔動脈幹（CA） 腸繫膜上動脈（SMA） 腸繫膜下動脈（IMA）
分別支配著腸原基的三個部分：
前腸（胃、近端十二指腸、肝膽胰） 中腸（遠端十二指腸至近端橫結腸） 後腸（遠端橫結腸至直腸）
不難看出，肝膽胰十二指腸區域（圖中藍色部分）是器官最多，血管分支最密集的部位，以十二指腸乳頭為界，正好又處於前腸和中腸交界處，因此，其血管分布在腹腔動脈及腸繫膜上動脈之間常有交錯，即為血管變異的基礎。
相比而言，處於中腸和後腸交界處的血管，由於支配的器官單一（橫結腸），僅有腸繫膜血管弓的少許差別，臨床意義較小。
腹腔動脈幹從前至後有三個分支：胃左動脈（LGA）、脾動脈（SA）、肝總動脈（CHA）。因此，主要支配前腸中腸交界區域的第三分支，肝總動脈及其分支，首當其衝成為血管變異率的 No.1。
肝動脈變異 Michels 分型
肝動脈的變異在肝膽胰手術中很常見，相關文獻報導其變異率約 45%。
將近一半的肝動脈不走尋常路！你害怕了沒？
術中不慎損傷變異肝動脈，會影響肝臟和膽道的血流灌注，可導致術後肝功能不全甚至衰竭、肝膿腫、膽瘻等併發症率的增加。因此，充分認識肝動脈變異並減少術中誤損傷，是每一個肝膽胰外科醫師的必修課。
Michels 分型是目前國際上常用的肝動脈變異分型。Michels 將變異肝動脈分為替代肝動脈和副肝動脈兩大類共十種類型。
具體如下：
Ⅰ 型：正常型，即肝總動脈（CHA）起源於腹腔動脈幹（CA），發出肝固有動脈（PHA）及胃十二指腸動脈（GDA），前者繼續分出胃右動脈（RGA）及肝左右動脈（L/RHA）。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型：替代肝動脈，即替代了正常同名肝動脈供血的變異肝動脈。
Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ 型：副肝動脈，即正常肝動脈仍然存在，只參與正常同名肝動脈分布區域內一部分血供的變異肝動脈。
Ⅷ 型：替代肝動脈和副肝動脈兩種變異同時存在。
Ⅸ、Ⅹ 型：肝總動脈（CHA）起源異常。
然而，Michels 分型仍不夠全面，沒有包含起源於胃十二指腸動脈、腹主動脈、右腎動脈等的肝動脈變異及肝總動脈分叉變異等。
但大多數異位的肝右動脈或肝總動脈均來源於腸繫膜上動脈，證實了之前胚胎發育的觀點。
這也是胰十二指腸切除術和肝膽手術操作範圍內涉及的主要類型，即 Michels 分型中的 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ 型。
手術視野下的肝動脈變異
例 1. 替代肝右動脈（replaced RHA）起自腸繫膜上動脈（SMA）（Milchels Ⅲ型）
分離肝十二指腸韌帶時發現肝總管右後方異位的肝右動脈，切除標本後見替代肝右動脈起自腸繫膜上動脈，如下圖所示。
例 2. 肝總動脈（CHA）起自腸繫膜上動脈（SMA）（Milchels Ⅸ型）
胰腺上緣分離肝總動脈時發現異位的肝總動脈，位於門靜脈右後方，如下圖所示。
標本切除後，發現異位肝總動脈起自腸繫膜上動脈，如下圖所示。
說明：以上病例來源於南京醫科大學第二附屬醫院胰腺中心錢祝銀專家團隊。該中心自 2015 年 10 月至今開展胰十二指腸切除、全胰切除及肝門部膽管癌切除等相關手術 40 餘例，發現肝動脈變異 5 例，其中 3 例 rRHA 起自 SMA，1 例 CHA 起自 SMA，1 例 CHA 分叉異常。
臨床上如何應對肝動脈變異？
我們手術中在解剖肝十二指腸韌帶的時候，不難發現異位的肝動脈，那麼，是不速之客，還是如約相見，取決於術前和術中的準備是否充分。
1. 術前準備
術前常規行增強 CT 及 CTA 或 DSA 等血管成像檢查，通常能發現變異的肝動脈及其類型，指導術中解剖。
另外，可觀察變異肝動脈與腫瘤的關係，如腫瘤侵犯異位的肝動脈可能造成無法根治切除，關係手術決策。
CTA 發現替代肝右動脈起自腸繫膜上動脈：
DSA 發現肝總動脈起自腸繫膜上動脈：
2. 術中要點
（1）清掃肝十二指腸韌帶和胰頭側後方淋巴結時，不輕易結紮切斷上行動脈。
解剖肝十二指腸韌帶時認清肝動脈各分支，正常肝動脈常位於門靜脈左前方，而異位起源於腸繫膜上動脈的肝右或肝總動脈均從門靜脈右後方繞至側方，因此在解剖門靜脈右側時避免盲目大把結紮，需仔細分離有無異位動脈。
（2）結紮切斷胃十二指腸動脈（GDA）前，手指伸入肝十二指腸韌帶後方觸摸肝固有動脈搏動。
起源於 SMA 的異位 CHA 走形與正常 GDA 類似，避免誤斷。有異位肝動脈起自 GDA 的，應在分叉遠端切斷 GDA。
（3）術中可先行擴大的 Kocher 切口暴露腹主動脈及腸繫膜上動脈根部，通常能發現源自腸繫膜上動脈的變異肝動脈，注意保護。
（4）異位肝動脈可能從胰腺實質甚至腫瘤中穿過，橫斷可能造成術後肝功能不全甚至衰竭，尤其對於梗阻性黃疸的病人後果是災難性的，所以術前要仔細讀片，避免在術中困於被動處境。
最後，用一張動圖來結束今天的話題。
頑皮好動的肝動脈，你能跟上它的舞步麼？
參考文獻：
Michels NA. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg, 1966,112:337-347.
本文作者張彬，蘇州市立醫院普外科醫生，首發於其個人微信公眾號 med_art（醫筆醫畫），