來源：檢察日報
進山/攝
患者：鑲牙費用太高
1月4日上午8點，北京市石景山醫院口腔科門診大廳，一位60歲左右年紀的大媽把數了好幾遍的厚厚一沓百元鈔票遞進收費窗口。「現在鑲顆牙太貴了，鑲不起啊。」她的眼睛盯著已在收銀員的驗鈔機上「唰唰」翻轉的鈔票，內心的不舍不由自主地從嘴裡冒出了聲。
「去年鑲過兩顆，現在又有一顆也得鑲。前後花了4000塊了，我用的還是便宜的材料。」大媽告訴記者。
在候診座椅上，75歲的首鋼退休職工張老先生拿出病曆本讓記者看，「我的牙沒幾顆是自己的了，兩年前我鑲過一套，前幾天自己僅存的幾顆牙又掉了一顆，舊的那套不合適了，需要再換一套。」張老先生告訴記者，他兩次鑲牙的費用加起來差不多有兩萬元，「一想到看牙心裡就發怵，一是太痛苦，再一個就是，太貴。」
比起兩位已步入人生夕陽期的老者，35歲的媒體工作者秋先生的看牙經歷更為酸楚：「20多年前，我媽要是能預知我將來會在一顆牙上花這麼多錢，她絕不會圖便宜去找街上沒有行醫資格的遊醫給我『修牙』——當時我還在湖北老家上初中，有兩顆牙不知道是因為運動撞擊還是別的什麼原因，出現了鬆動的跡象。母親知道後很是著急，帶著我到鎮上找了個『高級牙醫』，以50元的價格談好，讓這位牙醫替我保住這兩顆牙。那位牙醫想出的方法是用銅絲（或是鐵絲）將動的兩顆牙綁起來連著那些沒有鬆動的牙，這樣，我的這兩顆牙總算是暫時保住了。不過，五年後，不僅這兩顆牙掉了，連綁在旁邊的兩顆牙也被連累一起掉了。讀書那會兒沒有錢，掉了也就掉了，懶得去管。等到工作以後，開始盤算著把幾顆牙補上。費了好大勁兒，終於在一家知名口腔醫院掛上了號，醫生花了大約50秒給我看了看，然後甩給我幾句話：要種植，得先治牙周，治完牙周再正畸，正畸之後再種植，種植一顆牙一萬五（這還不算高級的）。鑑於你已人到中年，也可以不種植（反正不會影響吃東西，只是難看點）。我快速盤算了一下，四顆牙種下來，少說也得五萬塊。最要命的是，看牙最貴的種植環節不能報銷。我寫了本書，稿費才四萬八，還不夠補這幾顆牙的。思前想後，作出了一個重大決定：先治治牙周啥的，至於種植嘛，我決定等我買的彩票中獎了再去。」
去年年底，某單位在職幹部江先生也剛剛花兩萬元種了兩顆牙，「有一次啃東西時兩顆牙裂了，去醫院看，大夫說像我這種情況最好種植牙，但種牙屬於美容項目，醫保不能報銷。我就不明白，鑲牙也好，種牙也好，就是為了恢復牙的基本功能，也應該是治療，並不是美容，醫保為啥只管拔牙，不管安上呢？」
從業人員：列入醫保不現實
記者在調查中發現，絕大多數牙病患者都知曉鑲牙、種牙不在醫保報銷的範圍，但很多人並不了解這個說法出自何處，而一些醫生隨意、不嚴謹的解釋也很容易讓患者產生更多的誤解甚至不滿。
比如，鑲牙是因為屬於美容項目才不列入醫保報銷範圍的嗎？
我們平常所稱的鑲牙、種牙，專業術語稱作「義齒」。經記者搜索和查閱，在國家基本醫療保險制度的相關網頁找到「基本醫療保險不予支付費用的診療項目範圍」這一規定。其中在第三類「診療設備及醫用材料類」一項中有這樣的列舉——眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。而「各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等」屬於第二類「非疾病治療項目類」。其他兩類分別是第一類「服務項目類」，主要指掛號費、出診費；第四類「治療項目類」，除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植，記者注意到，近視眼矯形術也在此類中單獨列項。
記者在採訪中發現，無論是否能準確說清楚這一規定的來由，相關從業人員對鑲牙、種植牙未列入醫保目錄的規定都具有較高的認同感。
「列入醫保不現實。」北京某公立醫院牙科醫生顏娜說。「首先，國家經濟實力還不能滿足大眾的這個需求，現在鑲一顆牙三千至五千元不等，種植牙是一萬七八起價，如果列入醫保，以北京為例，醫保門診報銷每年的上限是兩萬元，可能看兩顆牙就花差不多了，到那時候要是感冒發燒都要自己付費，患者會不會覺得更不滿意？更重要的一點是，牙齒治療不同於一般的病症，可以通過手術治癒，或長期服藥控制病情。口腔治療效果與使用的材料有關，不同醫生的技術水平也差別很大，有些患者在其他醫院鑲的牙出了問題，找我們重新鑲，或者過一段時間如果覺得不滿意，又想重新再鑲，這種情況，的確很難判斷他是為了治療還是為了美容。」
「『全覆蓋、低保障』是我們國家基本醫療保險制度的主要原則。」某商業保險公司業務總監林立告訴記者，「低保障就是保基本，具體到牙齒治療，如果因為病痛或意外受傷需拔掉患齒，拔牙、止血、清創、消炎就屬於保基本，這部分費用醫保可以報銷，但鑲牙、種牙就不能算是保基本，即使在商業保險中，牙齒保險也只是在一些高端的保險中作為附屬險種，幾乎沒有單獨保牙齒的險種，一是因為治療費用較高，二是，對其治療的必要性也很難分辨。」
「醫保報銷的費用來自社會統籌和個人帳戶以及國家的一部分補貼，如果想報銷的項目多，個人只能多繳費，政府也得提高稅收。而這也不是老百姓期待的一種理想狀態。」林立說。
「鑲牙看似小事，其實涉及到政治經濟學上的很多問題，醫保就那麼多錢，怎麼花才能既體現社會公平性又保障百姓的需求，都要經過慎重考慮。」廣州市一家醫用器械經銷公司的吳經理告訴記者，各地的經濟發展水平不均衡，而每個醫院每年的醫保經費也是有限額的，如北上廣這些城市流入人口多，尤其是年輕人多，因此繳費的人多，使用的人相對少，醫保基金還會有盈餘；而在經濟欠發達的地區，醫保經費不充足，有些醫院不到年底經費就用完了，甚至都沒有辦法繼續收治病人。在這種情況下，鑲牙納入醫保就和乘坐飛機頭等艙一樣屬於高端消費。
吳經理指出，政府對藥品和器械在醫院內的價格可以通過招投標機制進行幹預，但目前鑲牙和種植牙都暫不在醫保範圍內，因此不會被錄入到政府談判品種（項目）目錄裡進行強力的價格幹預，這也是造成這些項目價格高的原因之一。
行業視角：一顆牙究竟值多少錢
種植一顆牙為什麼那麼貴？
記者請北京某新材料技術有限公司法定代表人、材料學博士周學剛從生物材料和市場經銷的角度對大眾普遍質疑為「搶錢」的種植牙項目成本進行分析——
一是貴在材料。在種植體手術整體的收費中，材料成本約佔35%左右。種植牙的難點在於有生命的組織和非生命物質直接接觸時，會發生各種反應，如鏽蝕或炎症反應，解決方法歸於材料學的發現：金屬鈦。當金屬鈦與骨組織和軟組織接觸時，能夠自行「修飾」自己的表面，使得人體不能發現它是異物，繼而骨組織安心地與其直接結合，在其表面進行骨改建。但是，鈦本身熔點高，製造不易；種植體表面的形態種植體幾乎全部為進口產品，技術壟斷加上進口關稅費等等都導致種植體本身價格昂貴。
二是貴在技術。在種植牙手術整體的收費中，技術成本約佔30%左右。種植修復成功還是失敗，最重要的因素是植體植入後的機械穩定性。即從種植體設計、生產，到醫生把種植體植入牙槽骨，再到完成種植後患者的個人生活習慣，每一個環節、每一個細節都會影響種植體表面骨改建的動態平衡，整個過程需要3至6個月的時間。種植牙技術對醫生的技術有很高的要求，一般能夠做種植的大夫，大多具有高學歷水平以及多年的臨床經驗。「這道理有如磚頭本身並不貴，但蓋起樓就很貴；布料子本身並不貴，但著名設計師做成了衣服就很貴。」
三是貴在醫院。在種植牙手術整體的收費中，醫院成本約佔25%。在臨床上開展種植技術需要配備較高的設備環境，例如大型X線診斷設備、臨床手術設備、技工設備、手術支持設備（心電監護、血象分析等）以及在義齒製作時需要的一些獨特的較貴重的修復材料。醫院為維持基本相應的場地和配套設備設施，必然要收取必要的運營費用。
「我國自2000年以來，牙種植體的科研和應用已經取得了長足的進步。但國產種植牙的上市時間較短，製造技術還不夠成熟和穩定，儘管國產種植體的價格是進口同類產品的40%至60%，但國產種植牙的市場佔有率並不樂觀。」周學剛說。
「種植或修復等口腔材料，大部分是三類醫療器械，必須經過研發、註冊檢驗、臨床試驗、藥監局註冊證申報程序才能投入生產。行政審批手續繁瑣，市場風險高、產業政策支持不足是影響科研人員及企業創新研究積極性的主要因素。」北京化工大學材料學院教授楊小平告訴記者，每個醫療器械產品的研發都要用3至5年的時間，取得產品註冊證後，企業需向地方藥監部門申請《生產許可證》才能上市銷售，但此時的市場可能已和產品最初開發時的市場情況完全不同，市場風險高、投資和程序成本也很高，因此導致企業對於大規模投入醫療器械的產品創新積極性不高。目前，包括牙種植體在內的臨床使用的耗材，有90%以上需要依賴進口。牙植體高度依賴進口，不僅推高和制約了種植牙技術惠及普通民眾的門檻，也有悖舉國上下期盼由「製造大國」邁向「製造強國」大勢所趨，更凸顯了醫療領域供給側改革的重要和必需。
專家解讀：
鑲牙不屬於直接的疾病治療
我國基本醫保支付內容政策依據有哪些？鑲牙種植牙沒有列入醫保目錄的深層原因是什麼？記者採訪了中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨。
記者：「基本醫療保險不予支付費用的診療範圍」這一規定出自哪個規範性文件？
仇雨臨：該規定出自勞動和社會保障部於1999年發布的《關於印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施範圍和支付標準意見的通知》，該文件中的《關於城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》列舉了基本醫療保險不予支付費用的診療項目，其中第三類項目診療設備及醫用材料類中的第二項，「眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具」中就包含了義齒的範圍。此外，不予支付的第二類項目非疾病治療項目類的第一點「各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等」，也與義齒有一定的相關性。
記者：決定我國基本醫保支付內容的政策依據是什麼？
仇雨臨：目前決定醫保支付內容的政策是根據1999年當時的勞動和社會保障部發布的「三個目錄」，即藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄。主要是為了加強對醫療服務的管理，規範醫保基金的使用，使得有限的醫保資源得到最大程度的有效利用。醫療費用的激增和醫療資源的浪費是世界性的難題，制定醫保目錄的目的是在保障參保人基本醫療需求的基礎上，將基金支付限定在一定的合理範圍內，確保基金支出的安全，杜絕醫療資源的浪費。
「三大目錄」制定的機構以社會保險管理機構（勞動和社會保障部門/人力資源和社會保障部門）為主，並和財政、衛生、物價、中醫藥管理部門、有關專家密切合作共同制定。但隨著機構改革後醫療保障局的成立，未來「三大目錄」制定的機構將主要從人社部門轉向國家及各級醫療保障局。制定的標準需綜合參考臨床需求、醫療技術、各地經濟水平和物價標準等指標，基本標準是臨床必需、安全有效、價格合理等。
記者：鑲牙種植牙都沒有列入醫保目錄，主要原因是什麼？
仇雨臨：鑲牙種植牙沒有納入醫保的範圍之內，這是因為鑲牙種植牙在目前醫保政策中被認定為不屬於直接的疾病治療內容。相比於鑲牙和種植牙，由牙體、牙髓、牙周等部位病變引起的功能性受損，所以導致的拔牙、牙周治療、牙體牙髓等治療的一些內容，是包含在醫保目錄內的，但一些非病變非功能性受損的項目，如矯正、種植、修復等沒有在目錄中。
如果更深層探究原因，鑲牙沒有納入醫保就涉及到國家的基本醫療保險制度實施原則。我國1998年建立職工醫保，用人單位繳費為職工工資總額的6%，個人繳費為本人工資的2%，形成職工基本醫保基金；後來建立的城鄉居民醫保，由個人繳費和財政補貼形成基金。這些構成了醫保基金的收入，本著「以收定支、收支平衡」的原則，基本醫保以保基本為目標和定位。按照現行政策規定，鑲牙種植牙不屬於疾病治療範疇，若對其進行支付便違背了當前醫保支付以疾病治療為主的原則；同時也會帶來管理難度的加大，對基金支出造成不可預知的影響。也正因為如此，一些發達國家的社會醫療保險以及我國的商業健康保險，同樣將安裝假牙、整容等非醫學治療需要的美容類項目不納入支付範圍。
另外，根據社會保險法的規定，我國「社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應」，基本醫療保險制度的原則同樣如此。其中「廣覆蓋」也可以認為是公平性的問題，這也是醫保制度的核心理念；而「保基本」是待遇保障的水平；「多層次」是鼓勵在基本醫保基礎上其他保障制度的多元主體的參與；最後「可持續」是基金長期地平穩運行、穩定保護參保人的權益。我國基本醫保制度建立20年，保障水平從低水平起步逐步提高，具體保障內容以疾病治療為主，保障基本醫療需求。但隨著經濟發展水平的提高、疾病模式的轉變、醫療保險基金收入的增加和支付能力的增強，目錄也在不斷的調整中。例如近年來將部分康復項目納入到基本醫保報銷目錄內，通過國家談判將部分高價進口藥納入目錄等措施，便是在「保基本」這一原則下為提高對國民健康的保障水平而作出的突破性嘗試。