Apgar評分與早產兒死亡風險預測(NEJM的最新報導)

2021-02-13 齊魯母胎醫學論壇


 

評估早產兒預後孕齡是最主要的參考依據，這已是共識。對於早產兒Apgar評分是否也具有重要價值，一直以來都有爭議，但國內外婦產科、兒科傾向於對早產兒評分對於預後也有價值，目前尚缺少有力證據支持。2020年7月2日， NEJM在線發表了瑞典Karolinska研究所關於Apgar評分與早產兒死亡之間的關係，本項研究結論為這一爭議提出了解釋依據。研究結論認為應使用Apgar評分來評估早產兒健康狀況，Apgar評分是衡量早產兒出生後即刻狀況的一種有價值工具。Apgar評分於1953年Virginia Apgar博士提出，從此就被用來快速評估嬰兒出生後狀況。採用五個參數來評估新生兒：心跳、呼吸、肌張力、反應和顏色，每個參數0-2分。因此，總分可以從0到10，分數越高提示新生兒更健康和更大的生存機會。然而，一些人質疑Apgar評分在早產兒中的價值，因為早產兒不成熟可能導致與足月出生的嬰兒相比分數更低，甚至目前仍有一些醫院不對早產兒進行評分。因此，研究人員希望了解Apgar評分是否可以用來預測早產兒在出生後4周(新生兒期)的死亡風險。該項研究的唯一指標是早產兒死亡率，不包括其他早產兒相關發病以及長短期影響，研究目的簡單粗暴，但更直觀。本項研究利用瑞典全國範圍內的登記數據，對1992-2016年間22至36周之間出生的113,000名無畸形早產兒進行了研究。以出生後5分鐘和10分鐘的Apgar評分計算新生兒死亡風險，並對22-24、25-27、28-31、32-34和35-36孕周出生早產兒進行分層分析。共有1986名早產兒(1.8%)在新生兒期死亡。正如預期，隨著孕齡的縮短，新生兒死亡率急劇上升，死亡率從36周出生的0.2%增加到22周出生的76.5%。以28至31周出生的嬰兒為例，根據5分鐘Apgar評分調整後的絕對比率差異，以9分或10分為參照組 ，分數為0或1的為51.7(95%CI：38.1-65.4)；得分為2或3的為25.5(95%CI：18.3-32.8)；4-6分的7.1(95%CI：5.1-9.1)；評分為7或8分的為1.2(95%CI：0.5-1.9)。Apgar評分在5分鐘至10分鐘之間增加的，新生兒死亡率低於Apgar評分穩定組。無論孕齡長短，新生兒死亡風險隨著Apgar評分的降低而增加。對於過早出生的早產兒，較低的Apgar評分顯著增加了死亡率絕對風險。即使出生後5到10分鐘的Apgar評分輕微增加，新生兒死亡風險也會降低。因此無論孕周多少，臨床上都要高度關注低評分的早產兒。研究人員考慮了幾個可能影響結果的混雜因素，包括母親的年齡、吸菸、體重、血壓、嬰兒的分娩方式和出生年份。儘管該項研究採用的樣本量足夠大，得出的結論相對更為可靠，但同時研究人員也謹慎指出，該研究是根據瑞典的情況進行的，結果在其他國家可能有所不同。當前推薦的擴展Apgar評分系統，隨復甦時間還要記錄並行的復甦幹預措施。在分娩後1分鐘和5分鐘時，對所有新生兒基於五個參數評分。對於得分<7的患兒，可以每隔5分鐘重新評估一次得分，一直持續至20分鐘Apgar得分或停止復甦努力為止。

 

20分鐘擴展Apgar評分

體徵

0分

1分

2分

1min

5min

10min

15min

20min

顏色

 

心率

刺激反應

 

肌張力

 

呼吸

青紫或蒼白

無

無

 

鬆弛

 

無

軀幹紅四肢青紫

＜100

有面部動作

四肢稍屈曲

淺表，哭聲弱

全身紅

 

＞100

哭，積極保護動作

活動好

 

正常，哭聲響









總分









復甦




分鐘

1min

5 min

10 min

15 min

20 min




吸氧









PPV/CPAP









ETT









胸外按壓









腎上腺素






 CPAP：持續氣道正壓通氣; ETT：氣管插管; PPV：正壓通氣

 

2001年一項對150,000名新生兒出生後評分發現，5分鐘評分對於預測新生兒28天內生存率具有重要意義。發現Apgar在7-10分的新生兒死亡率約為1/5000，足月新生兒5分鐘評分≤3分的，死亡率為25%。5分鐘低評分也能預測早產兒死亡率。也有一些研究嘗試使用Apgar評分定義窒息損傷來預測長期的神經結局。有些研究團隊僅基於低的Apgar分數就建立了窒息的錯誤定義。這些結論促使ACOG和AAP於2017年發表了一系列聯合意見，並對Apgar評分的有限性提出了重要警告。Apgar評分的某些參數取決於新生兒的生理成熟度，而健康的早產兒可能僅由於不成熟而獲得較低的評分。其他影響因素包括胎兒畸形，孕產婦用藥和感染。因此，單獨使用Apgar評分來診斷窒息是不合適的。而且僅依靠Apgar評分不能將缺氧確定為腦癱的原因。總的來說，1分鐘和5分鐘評分很難預測長期的神經損傷（ACOG 2017）。

 

 

參考文獻：

 

 Sven Cnattingius,Stefan Johansson, Neda Razaz. Apgar Score and Risk of Neonatal Death amongPreterm Infants. New England Journal of Medicine, 2020; 383 (1): 49 DOI:10.1056/NEJMoa1915075

WilliamsObstetrics 25th Edition （2018）

 

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