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點擊查看黃清華 首都醫科大學管理學院講座教授，法學系學科帶頭人
法治視野下的英國NHS及其優點和啟示
衛生改革以來，特別是新醫改以來，我國學術期刊先後刊登過一些介紹、分析英國國家衛生服務（NHS）的文章。這些文章通常以經濟數據、管理運作介紹NHS的某個點或某個面，之後再分析它們對我國的啟示意義或借鑑價值，屬於衛生經濟或衛生管理範疇。
作為現代法治國家的集大成者，英國經濟和社會生活的方方面面都有一套法治規則，並得到良好遵循。在衛生領域，NHS的目標、運作、改革和發展，都離不開一套制度規則。可以說，NHS生於法律制度，變於法律制度，其「光榮與夢想」成就於法律制度。因此，我們在觀察NHS的架構、運行和管理之時，在探討NHS對我國的啟示與借鑑之時，最好能把經濟數據、管理實例與其基本法律制度，即NHS法結合起來研究，這樣更能呈現一個立體的、全面的NHS。
而且，中國的新醫改仍然在進行之中，改革的具體路徑仍然在探索和修正之中。因此，介紹、分析NHS時，最好能引入比較的方法，在可比的前提下，進行必要的國別比較，以便我們找準自己的路徑選擇。
基於這種研究思路，本專欄在法治觀指導下，以NHS法及其實踐為主線，輔以衛生數據、經濟數據和案例研究，並通過必要的國別比較，來說明NHS的優點及其對我國「基本醫療衛生保健法」建設的啟示，力求在研究目的和方法上都有所創新。
從法治的角度看，英國NHS這一基本法律制度具有六大優點：以較低的支出實現普遍保障、以法治原則實現國家保障、以司法措施實現基本保障、以特殊關懷實現傾斜保護、以公益法人制度確保公益福利性、以民主管理實現病人與公眾參與。這些優點的形成，有賴於國家衛生服務合同機制、均等性的法律機制、社區保健與初級保健法律制度、公益法人制度等一系列具體的制度安排。這些優點和具體的制度安排，對於中國醫改和衛生體系基本立法，對於理性看待社會資本進入醫療領域，尤其是對於如何制定我國基本醫療衛生保健法，具有重要的參考價值。
為了說明上述觀點，本專欄以不同時期的英國《國家衛生服務法》和《NHS約章》及其實踐為例予以證明。
NHS：發展中的衛生史
英國《國家衛生服務法》建立了面向全社會、覆蓋全社會，保障全社會成員獲得（基本）醫療衛生服務的普遍保障法律制度，即Universal health care systems。即使在一定情況下服務待遇有差別，如對於孕產婦和老年人醫療上的優待，但這樣的差別是基於臨床治療和/或公共衛生的考量，是合理的、非歧視性的。例如，《NHS約章》確認：NHS有更廣泛的社會責任，要透過它提供的服務來促進平等，並特別照顧那些健康和預期壽命比其他人口改善得較慢的組別或社群。
應當說明的是，由於英國屬於經濟高度發達國家，以保障人權為社會的和法律的基本價值觀，其國家衛生服務立法中並無保障「基本醫療衛生服務」的提法。事實上，英國的健康保障水平很高。《2006年國家衛生服務法》規定國務（衛生）大臣必須為整個英格蘭提供他認為能夠滿足所有合理要求的衛生服務，包括：（1）醫院住宿（以及根據本法目的所提供的任何服務必需的其他住宿）；（2）醫療、牙科、眼科、護理和救護服務；（3）孕婦、哺乳和餵養年幼子女的婦女保健等其他服務或設施；（4）預防疾病；（5）康復，即照顧患者和那些遭受病痛折磨之人善後的適當衛生服務、其他相關服務或設施，等等。
因此，這裡所提（基本）醫療衛生服務，是指即使英國這樣的經濟高度發達國家，醫療衛生服務也還是或多或少有一定的自費比例。例如，從表1、2可知，2000年和2005年的個人支付比例分別為16.2%和13%，2009年回升到15.9％。從這一角度來說，法定自費範圍以外的屬「基本醫療衛生服務」。這種基本醫療衛生服務是通過「一般醫療服務合同，一般牙科服務合同或一般的眼科服務合同」的組織形式實現的。而且，基本醫療衛生服務是一個發展變化中的概念。NHS的發展史，就是一部在發展的基礎上不斷提高保障水平的衛生史。
(資料來源：譯自Emily Jackson, Medical Law: Text，Cases and Materials，Oxford，2006。排名系根據一國衛生體系所實現的3個目標決定的：(1) (國民)好的健康狀況；(2) 對國民衛生需求的反應能力；(3)衛生負擔的公平性。)
三大免費「秘訣」
《國家衛生服務法》支撐著一個全民覆蓋、公平獲得、有效控制費用的國家衛生服務體系。根據WHO的評估，英國2000年人均衛生費用1461美元，僅佔GDP的6.0％。2003年英國人均衛生費用為2231美元，衛生費用佔GDP的7.7％，平均壽命達到78.5歲，這3項指標，2005年分別為2760美元、8.4％和79.1歲（表2），2009年分別為3487美元、9.8％和80.4歲，以相對低廉的衛生投入和最低的個人負擔比例(%)有效地滿足了國民的衛生需求。
英國國家衛生服務能以較低的衛生支出為全民提供免費（基本）醫療衛生服務的「秘訣」有三：
總額預付制度
即國家衛生服務的資金籌集、支付以及服務提供都由政府負責，政府通過總額預付制度對國家衛生服務機構（National Health Service Bodies）進行預算管理，而對於國家衛生服務機構能力不足的部分，則由政府通過預算向民營醫療機構（Private Health Service Bodies）大宗概括購買服務，減少了（基本）醫療衛生服務管理環節，降低了管理成本。
均等性的法律機制
英國形成了一套強調獲得（基本）醫療衛生服務均等性的法律機制，有利於最大限度地合理利用衛生資源，杜絕了過度醫療和浪費。例如，在Rv Cambridge District Health Authority(1995)一案中，原告是一位患白血病的10歲女孩，申請被告（醫院）批准實施骨髓移植治療計劃。被告經評估確認該項治療方案的費用為7.5萬英磅，而挽救該患者生命的機率卻不到5%，於是拒絕了原告的申請。法庭判定被告拒絕的「理由正當」，原告不能以《1977年國家衛生服務法》訴請醫院提供此項治療。法庭認為，根據《1977年國家衛生服務法》，被告有義務對患者的治療作適當的考慮(properly consider)，被告已適當地履行了此項義務。這樣的法律機制，使有限的衛生資源體現出更大的衛生效用。
社區保健與初級保健法律制度
該制度對居民的就診地點實行嚴格限定，患者只能在規定的社區選擇自己的全科醫師或診所，如患大病需要轉診才能到醫院獲得專科服務。由於社區全科醫師的「守門員」作用和有序醫療，衛生資源獲得有效利用。不足之處，是患者的就醫自由受到了一定的限制。
以上三項制度相互配合，是一個有機整體，缺少任何一項都會使國家衛生服務的政策目標受到嚴重影響。
我國如何借鑑
近年來，針對患者選擇性較差、候診時間過長等問題，英國政府頻繁地修改《國家衛生服務法》，改革服務方式，實行保健基金跟隨患者（Funding follows patients）制度。這意味著所有的NHS信託機構，都會因為他們的實際服務行為得到支付，從而改變了醫院和其他二級保健服務提供者的收入方式。隨著患者能夠選擇就治的地點，醫院就有了更大的動力去縮短排隊等候的時間並提高質量。患者的選擇權得到尊重，就給了患者更多的選擇空間，使患者獲得個性化的醫療方案，不僅患者候診時間過長的問題得到明顯緩解，而且有利於實現有針對性治療的效果。然而，這種改革只是對國家衛生服務在細節上的完善，決非對國家衛生服務基本制度的否定。
英國衛生體系能以較低的衛生支出實現（基本）醫療衛生服務普遍保障，說明其相關的法律制度反映了衛生事業發展的科學規律。這提示我們應當在那些經濟發達地區先行先試，把我國的基本醫療衛生服務制度建設成類似英國國家衛生服務一樣的制度，在「基本醫療衛生保健法」的立法中，探索建立中國基本醫療衛生服務合同制度、社區保健與初級保健法律制度和均等性的法律機制等好的做法，而不是盲目地把社會資本引入醫療領域。
英國衛生體系能以較低的衛生支出實現基本醫療衛生服務普遍保障，說明其相關的法律制度反映了衛生事業發展的科學規律。